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1豫卫监〔2011〕40号河南省卫生厅关于开展2011年医疗机构执法检查的通知各省辖市卫生局，省卫生厅卫生监督局，各有关医疗机构：为贯彻落实《卫生部办公厅关于印发2011年卫生监督重点检查计划的通知》（卫办监督发〔2011〕38号）和我省2011年卫生监督工作计划，进一步加强医疗服务监督管理，规范我省医疗服务市场秩序，巩固、扩大打击非法行医专项整治成果，消除医疗服务安全隐患，确保人民群众健康权益，经研究，决定在全省范围内组织开展医疗机构执法检查。现将《河南省2011年医疗机构执法检查方案》印发给你们，请认真遵照执行。附件：河南省2011年医疗机构执法检查方案二〇一一年九月二十六日2河南省2011年医疗机构执法检查方案为加强医疗服务监督管理工作，规范我省医疗服务市场秩序，切实维护人民群众健康权益，根据《卫生部办公厅关于印发2011年卫生监督重点检查计划的通知》（卫办监督发〔2011〕38号）和我省2011年卫生监督工作计划，制定本方案。一、工作目标通过执法检查，促进各级各类医疗机构认真贯彻执行有关法律法规，进一步规范医疗服务行为，巩固打击非法行医工作成果，使医疗服务市场秩序进一步好转。二、检查时间2011年10月10日至20日。三、检查范围省直医疗机构，省辖市和省管县辖区内的大型公立医疗机构、大型民营医疗机构。四、检查重点（一）医疗市场监督管理情况。各省辖市和省管县打击无证行医情况、无证行医违法案件查处情况；与公安等部门的衔接配合情况（包括联席会议、联合检查、联合办案和涉嫌违法犯罪案件的移送等）；对辖区内医疗机构执法检查的频次和覆盖3率；群众投诉举报及处理情况；打击无证行医相关监督信息资源共享情况等。（二）医疗机构依法执业情况。1.医疗机构执业资格情况。是否存在《医疗机构执业许可证》未及时校验的情况；是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》和将业务用房出租、外包给其它单位（或个人）从事诊疗活动的情况；是否存在超出核准登记范围开展诊疗活动的情况；是否规范使用机构名称、科室名称和大型医用设备购置许可等情况。2.医技人员执业资格情况。是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作情况；义诊、会诊是否符合有关规定；外国医师来华短期行医有无办理相关手续等。3.专项技术管理情况。是否存在未经核准登记擅自开展人体器官移植、人类辅助生殖技术及设置人类精子库等情况；有无未经批准开展医疗美容或扩大诊疗范围；是否存在未经批准开展性病诊疗及血液净化技术等情况。4．医疗广告发布情况。是否存在未取得《医疗广告审查证明》擅自发布医疗广告，或者篡改《医疗广告审查证明》内容发布广告和变相发布广告等情况。5.处方药品管理情况。麻醉药品及第一类精神药品的管理落实情况；处方书写是否符合相关规定；处方审核调配药师有无资4格，是否落实调配有关规定；终止妊娠药品有无专人管理；是否存在自制药品无批准文号进入临床，有无使用过期、失效及违禁药品等情况。6.医院感染和医疗废物管理情况。医院感染性疾病科设置是否符合要求；医疗废物分类收集、运送、储存、处置登记等落实情况；医院污水处理系统是否正常运转；消毒供应室是否取得合格证以及操作是否规范；购进消毒产品是否符合有关规定；管理人员培训情况及开展消毒与灭菌效果检测情况。7.母婴保健技术服务管理情况。是否取得《母婴保健技术服务许可证》；从事母婴保健技术服务的人员是有无资质；是否存在违反《河南省禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠条例》规定对妊娠14周以上的妇女选择性别人工终止妊娠等违法行为。8.放射诊疗管理情况。是否取得《放射诊疗许可证》或者超出许可范围等情况；从事放射工作人员的《放射人员工作证》持证、人员防护、健康体检、佩戴个人剂量计、使用安全防护装置和个人防护用品及放射源管理等情况。9.传染病疫情报告情况。向辖区的疾控中心报告法定传染病落实情况，是否存在迟报、漏报、瞒报等现象。10.临床用血情况。是否存在非法采血及滥用血液情况；是5否设置输血科；血液的贮存、发放是否符合有关要求等。五、检查方法（一）听取工作汇报。省检查组听取省辖市、省管县卫生行政部门专题汇报，了解当地医疗市场监管情况。（二）实地进行检查。每组检查若干所省直医院，检查省辖市和省管县各1所大型综合医院、1所中医院（或专科医院）、1所民营医院。（三）检查情况反馈。对检查中发现的突出问题、薄弱环节，及时向当地政府和卫生行政部门反馈整改意见和建议。六、检查分组此次检查共分9个检查组，每组由1名处级领导带队、6名熟悉医疗执法监督的业务骨干组成。第一组组长：李红星成员：董作举、张旭、黄爱萍等检查范围：郑州市、商丘市、永城市，省人民医院、省胸科医院、河南中医学院一附院第二组组长：宋天才成员：韦阳、梁道宝、孙微波等检查范围：许昌市、南阳市、邓州市，河南中医学院三附院、黄河医院、赛思口腔医院第三组组长：于新建6成员：秦卫东、祖燕、孟强等检查范围：安阳市、鹤壁市、滑县，河南省中医院、河南省老干部康复医院第四组组长：刘宏兆成员：张树义、张好峰、黄玉军等检查范围：平顶山市、汝州市，省肿瘤医院、郑大一附院、郑大五附院第五组组长：张伟平成员：黄艳文、梁建萍、李民等检查范围：洛阳市、三门峡市、巩义市、洛阳正骨医院、河南科技大学一附院第六组组长：孙家振成员：杨建勋、申伟、吴红霞等检查范围：开封市、濮阳市、兰考县，省职业病防治研究院，河南大学一附院、河南大学淮河医院第七组组长：孙磊成员：卢雯、许继宏、王琳等检查范围：驻马店市、信阳市、新蔡县、固始县，郑大二附院、郑大三附院、郑大四附院第八组组长：刘勇成员：张根红、吴川、王雪竹等7检查范围：周口市、漯河市、鹿邑县，省中医药研究院、省直一门诊、省直二门诊第九组组长：李军成员：刘士源、郎涛、李迅等检查范围：新乡市、焦作市、济源市、长垣县，新乡医学院一附院、河南省精神病医院、新乡医学院三附院七、工作要求（一）各省辖市卫生行政部门、省直医疗机构要高度重视，密切配合，认真做好各项检查准备工作。（二）各检查组要依法履行职责，对照检查细则和标准，认真开展检查，严禁走过场，搞形式主义。（三）执法检查结束后，省卫生厅将对依法执业情况好的单位通报表扬，对发现问题较多的单位将给予通报批评。（四）各检查组要严格遵守纪律，统一着装，文明执法，廉洁执法。（五）各检查组于2011年10月25日前将执法检查总结、汇总表（含电子版）一并报送省卫生厅卫生监督处。联系人:韦阳电话（传真）:65897920电子邮箱:hnswstjdc@163.com附件：医疗机构执法检查评分表8附件2011年医疗机构执法检查评分表机构名称：机构类别：□综合□专科标化得分：检查项目检查内容和方法评分要点分值扣分得分医疗机构执业资格一、查看《医疗机构执业许可证》正副本：1、是否按时校验？（是；否）2、医疗机构使用名称与核准名称是否相符？（是；否）3、登记事项有变化，是否及时办理变更手续？（是；否）二、现场查看科室设置，与登记的科目核对：（重点抽查下列科室：医疗美容、人体器官移植、人类辅助生殖技术、性病专业、血液净化、心血管介入诊疗、母婴保健技术、健康体检科等）是否有超范围开展诊疗活动？（是；否）科目是：三、普法教育情况：1、开展有关法律法规培训的情况；2、考试。1、《医疗机构执业许可证》未及时校验得0分。2、使用名称与核准名称不相符扣1分。3、未及时办理变更手续，发现一项扣1分，扣完为止。4、超出核准的诊疗科目开展诊疗活动的，发现一项扣5分，扣完为止。5、查看有关培训的签到册、讲义、图片、简报、考试情况等。并选取5人参加闭卷考试。没有开展培训扣2分，培训记录不全扣1分；参加考试1人不合格扣0.5分。10分卫生技术人员管理一、随机抽取处方30张，核对签名医师资质：1、未取得《医师执业证书》的共人；2、超出执业范围的共人；3、执业助理医师独立执业的共人；4、未变更执业地点的共人。二、随机抽取各医技科室诊断报告30分，核对诊断医师资质：1、未取得《医师执业证书》的共人；2、超出执业范围的共人；3、执业助理医师独立执业的共人；4、未变更执业地点的共人。三、随机抽取住院病历30份，核对执行医嘱护士资质：1、未取得《护士执业证书》的共人；2、未变更执业地点的共人；3、有效期满未延续注册的共人。四、抽查30份检验报告单核查检验人员的资质：1、取得任职资格的共人；2、无任职资格的共人；1、未取得《医师执业证书》，发现1人该项不得分；2、未取得《护士执业证书》，检验人员无任职资格发现1人扣5分；3、医师超出执业范围执业，发现1人扣2分；4、执业助理医师独立执业，发现1人扣2分；5、医师、护士未变更执业地点，发现1人扣1分；6、护士未延续注册，发现1人扣1分以上各项，分值扣完为止。15分9检查项目检查内容和方法评分要点分值扣分得分专项技术管理一、医疗美容1、批准开展项目（查看批准文件）：2、实际开展项目（查看手术登记）：3、是否有超范围项目？（是；否）超范围项目有：二、人体器官移植1、批准开展项目（查看批准文件）：2、实际开展项目（查看手术登记）：3、是否有超范围项目？（是；否）超范围项目有：三、人类辅助生殖技术1、批准开展项目（查看批准文件）：2、实际开展项目（查看手术登记）：3、是否有超范围项目？（是；否）超范围项目有：四、血液净化技术1、批准开展项目（查看《医疗机构执业许可证》副本）：2、实际开展项目（现场查看、询问）：3、是否有超范围项目？（是；否）超范围项目有：五、心血管介入诊疗技术1、抽查医师的《医师执业证书》和培训合格证。抽查比例不低于50%。2、抽查5份住院病历，查看术前谈话、知情同意书、手术记录、诊疗器材条形码（或合格证）等。3、查看随访记录。1、超范围开展医疗美容项目，有一项扣2分；2、超范围开展器官移植项目，有一项扣3分；3、超范围开展人类辅助生殖技术项目，有一项扣3分；4、超范围开展血液净化技术，有一项扣3分；5、血液透析器复用记录造假的，扣2分；登记不全的，缺一项扣0.5分；6、从事心血管介入诊疗医师无培训合格证，发现1人扣1分；7、住院病历中缺少1项内容扣1分；8、无随访记录扣1分。注：每项3分，无该项目不计入应得分。15分10检查项目检查内容和方法评分要点分值扣分得分处方药品管理1、到药房现场查看精神、麻醉药品管理情况：是否取得印鉴卡、是否有管理制度、是否专库或专柜保存、是否有防盗报警设施、是否双人双锁管理。2、查看一般处方、麻醉处方的管理和开具情况：①药房是否备有开具一般处方及麻醉处方医师签字留样；②抽查一般处方及麻醉处方各30张，查看处方书写是否规范，是否有代签现象，审查医师、药师有无资质；③用后麻醉处方编号、管理及贮存情况；3、检查药品的购进、使用、管理情况。1、麻醉药品及第一类精神药品是否落实“专用处方、专人管理、专柜存放、专用帐册”，缺一项扣0.5分；2、药房未保留医师签字留样的，扣2分；3、处方医师，审核、调配药师有无资质，发现1人无资质扣1分；4、终止妊娠药品有无专人管理情况，无专人管理扣1分；5、麻醉精神药品未按要求进行编号、贮存的扣1分；6、发现未经批准自制制剂的，发现1种扣1分；7、有无使用过期、失效及违禁药品，发现1种扣1分；5分母婴保健技术及计划生育服务技术管理1、查看医院《母婴保健技术服务执业许可证》，核对批准的诊疗项目和实际开展项目，重点查看产前诊断项目是否经过批准以及是否按要求开展；2、查看计划生育技术服务执业有无许可；3、查看B超等工作场所是否有警示标志，购置的B超是否经计划生育或卫生行政部门统一备案编号；4、现场抽查医院妇产科（包括门诊人流室）工作人员，核对其《母婴保健技术考核合格证书》批准项目和实际开展项目是否相符；5、抽查门诊人流手术记录，查看是否填写、填写是否完整；6、到医院妇产科抽查中期引产病历10份，核查是否查验相关证明。1、未取得《母婴保健技术服务及计划生育技术服务执业许可证》开展母婴保健技术服务及计划生育技术服务的，本项得0分；2、从事母婴保健技术服务的人员无证的，发现1人扣1分；3、超出批准的项目开展母婴保健技术服务的，超出1项