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互联网信息服务安全检查申请表申请时间：年月日单位申请单位名称所属主体主要办事机构所在地组织机构代码联系方式法定代表人/主要负责人身份证件种类及号码联系方式安全责任人员身份证件种类及号码联系方式法定代表人、主要负责人、安全责任人员是否曾因实施互联网犯罪受到刑事处罚，刑罚执行完毕之日至今未满3年是□否□个人申请姓名性别身份证件种类及号码联系方式经常居住地工作单位安全责任人员身份证件种类及号码联系方式本人、安全责任人员是否曾因实施互联网犯罪受到刑事处罚，刑罚执行完毕之日至今未满3年是□否□委托代理人姓名性别身份证件种类及号码联系方式住址工作单位网站名称（预）网站域名主域名/从域名（可多填）域名注册服务商联系人联系方式网站Ip地址（IP地址段）网站接入方式托管主机机房地址接入服务商联系人联系方式信息服务类型信息服务项目