小讲课-血气分析的临床应用

血气分析的临床应用PHPCO2HCO3ˉPO2Na+K+LacCLˉSPO2胡**心脏外科监护室AG一血气理论知识二血气标本采集三血气报告解读主要内容血气理论知识一、定义血液气体分析是利用血气分析仪直接测定血液的pH、PO2、PCO2等指标，并对SaO2、H2CO3、AG等参数进行测算，从而判定病人肺的通气与换气功能，呼吸衰竭类型及严重程度，以及各种类型的酸碱失衡情况。1、PO2动脉血氧分压是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力正常值:80～100mmHg年龄预计公式:PaO2=13.3kPa-年龄×0.04=(100mmHg-年龄×0.33)±10随着年龄增加而下降二、常用分析项目2、PCO2动脉血二氧化碳分压血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值：35～45mmHg平均值40mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2＞45mmHg时为呼酸（代碱的呼吸代偿）PCO2＜35mmHg时为呼碱（代酸的呼吸代偿）二、常用分析项目4、SaO2动脉血氧饱和度血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比,即血液中血氧的浓度。正常值:93～99%SaO2可直接测定所得目前血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得临床意义SaO2与PaO2直接相关性，可判断组织缺氧程度和呼吸功能,是呼吸循环的重要生理参数。二、常用分析项目5、P50半氧饱和度SaO2为50%时的PaO2值。正常值:3.55kPa(26.6mmHg)。P50升高,ODC右移；P50降低,ODC左移(组织缺氧加重)。临床意义:反映血液输氧能力、Hb与O2的亲和力P50增加，氧离曲线右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧与Hb亲和力降低，HbO2易释放氧。降低，则反之。二、常用分析项目1、PH值指体液内氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值：动脉血pH7.35～7.45平均值7.40PH＜7.35时为酸血症PH＞7.45时为碱血症二、常用分析项目只能决定是否有酸血症或碱血症，pH正常并不能排除酸碱失衡；单凭pH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。pH值局限性二、常用分析项目7、HCO3-(碳酸氢根）定义：是血浆中测定的HCO3-量意义：反映机体酸碱调节的代谢因素HCO3std（SB）：标准碳酸氢根HCO3act（AB）：实际碳酸氢根（受呼吸影响）它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-＜22mmol/L可见于代酸或呼碱代偿HCO3-＞27mmol/L可见于代碱或呼酸代偿二、常用分析项目6、BE(剩余碱)反映总的缓冲碱的变化，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响BE(B):动脉血标准碱剩余BE(ecf):动脉血实际碱剩余（临床指标）正常值：-3～+3mmol/L二、常用分析项目阴离子间隙（Aniongap,AG）定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳离子的浓度差公式：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG12±4（8-16）mmol/L异常：AG16mmol/L为高AG代酸二、常用分析项目AG的评价除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量二、常用分析项目潜在的HCO3-概念潜在HCO3-＝实测HCO3-＋△AG排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用揭示代碱＋高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在二、常用分析项目K+正常值：3.5～5.5mmol/LNa+正常值：135～145mmol/LCa2+正常值：1.0mmol/LCl-正常值：95～105mmol/LLac正常值：2mmol/LHb正常值：同血常规中Hb三、血清电解质及其它指标血气标本的采集血气标本的采集19足背动脉肱动脉股动脉桡动脉首选血气标本的采集1mL注射2mL注射预设型BD动脉血气针（固体肝素锂抗凝）血气标本的采集1.正确的采血，标本混匀前检查是否混有气泡；2.密封、恰当的混匀；3.标本采集后应立即送检，分析前排出前两滴血；4.如果无法立即送检，血液标本应放置在冰水中或4℃冰箱保存，然后送检；室温保存时间一般不超过半小时。血气标本的采集判断呼吸功能如何解读血气报告？SaO2(%)10090806040标准为海平面平静呼吸空气条件下Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg判断呼吸功能吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况PaCO2＞50mmHg，PaO260mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭若PaCO2＜50mmHg，PaO260mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示呼吸衰竭判断呼吸功能举例：鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＜300mmHg提示呼吸衰竭判断呼吸功能判断酸碱失衡如何解读血气报告？单纯性酸碱失衡呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒酸碱失衡类型混合型酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡（呼酸＋代碱＋高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱＋代碱＋高AG代酸）酸碱失衡类型PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的酸碱失衡的判断方法是否存在酸中毒或碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素还是存在代谢成分？血气分析三步法1、看pH值≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒2、看pH值和PaCO2改变的方向3、如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg则pH值反方向改变0.08（±0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓0.08（±0.02）PaCO2↑10mmHg酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑0.08（±0.02）PaCO2↓10mmHg碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑血气分析三步法例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg分析：第一步PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。第三步PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值相符结论：单纯性呼吸性碱中毒血气分析三步法例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg分析：第一步PH值小于7.35，提示为酸中毒第二步PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性第三步PCO2增加30mmHg，PH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，与实际PH值相符结论：单纯性呼吸性酸中毒血气分析三步法例3：病人的PH值为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为70mmHg分析：第一步PH值大于7.35，提示为碱中毒。第二步PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。第三步PCO2降低20mmHg，PH值应增加2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值不符↓结论：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒血气分析三步法例4：病人的PH值为7.50，PCO2为70mmHg，PO2为75mmHg分析：第一步PH值大于7.45，提示为碱中毒第二步PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性第三步不用，因该病人不是呼吸性酸碱失衡结论：单纯性代谢性碱中毒血气分析三步法评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱血气分析六步法Henderson-asselbalch公式PH=PK+log(HCO3/H2CO3)简化用Henderson公式判断[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的单位为nmol/LPH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522男性，76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院查血气及电解质pH7.14PaCO232mmHgPaO281mmHgHCO3-8mmol/LCl-101mmol/LK+6.1mmol/LNa+130mmol/LGlu3.7mmol/L病例一第一步:评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH7.14pH和[H+]数值不一致,该结果有误复查血气分析pH7.14PaCO232mmHgHCO3-8mmol/LpH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例一男性，22岁，咳嗽、咳痰、2天，糖尿病病史2年查血气及电解质pH7.19PaCO216mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LCl-94mmol/LK+5.7mmol/LNa+128mmol/LGlu22mmol/L病例二第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×16/6=64pH7.19pH和[H+]数值一致，该血气结果正确pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19PaCO216mmHgHCO3-6mmol/L病例二第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7.197.35酸血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑pH7.19PaCO216mmHgHCO3-6mmol/L病例二第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代偿范围内异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]±5.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)/10]±2.5病例二第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=128-（94+6）=28AG＞12±4，为高AG代酸第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=6+（28-12）=22，正常没有其它的代酸或代碱存在结论：单纯高AG型代酸病例二82岁，男性，COPD患者气促1天入院查血气及电解质pH