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1烧伤（Burns）华西附一院整形烧伤科刘勇2重点要求：1．烧伤面积计算和深度估计2．急救的原则，火焰烧伤自救方法3．大面积烧伤的补液疗法4．了解包扎疗法，暴露疗法的适应征、目的3一、概论定义：由热力所引起的组织损伤统称烧伤（Burn）。还包括化学、放射，电击等（烧伤诊断）二、烧伤面积计算和深度估计（一）面积计算（Extentofburns）二种方法（新九分法、手掌法）4部位成人面积小儿面积头发部3%面部3%1×9%=9%9+(12-年龄)颈颈部3%双双手5%上双前臂6%2×9=18%18%肢双上臂7%1．新九分法：11×9+1=100%(A)5部位成人面积小儿面积躯躯干前面13%躯干后面13%3×9=27%27%干会阴1%双双臀5%下双大腿21%5×9+1=46%46-(12-年龄)肢双小腿13%包括臂部双足7%1．新九分法：119+100%(A)62．手掌法：以伤员自己的五指并拢的手掌面积为1%（二）深度估计：三度四分法：Ⅰ0浅Ⅱ0深Ⅱ0Ⅲ0（Depthofburns）烧伤深度和临床表现鉴别要点（包括病理改变）7烧伤深度深度病理临床表现愈合过程Ⅰ0达表皮角质局部血管扩轻度红、肿、热痛逾合过程3-5天层生发层建在张，充血干燥、无水泡后痊愈8约3-4周后逾合，有疤痕明显。浅Ⅱ0达真皮浅层（水泡型）血浆样液体从血管内渗出，局部水肿渗液聚积于表皮，真皮间形成水泡剧痛、感觉过敏，泡皮去除后基底均匀发红、潮湿，水肿明显。约2周痊愈，不留疤痕，有色素沉着。深Ⅱ0达真皮深层有皮肤附件残留感觉神经部分破坏，局部组织坏死痛觉迟钝，水泡可有，可无，泡皮去除后，基底苍白，或红白相间，有网状栓塞血管，拔毛痛。93-4周溶痂肉芽创面形成，小自行愈合，大则需植皮，方能愈合。Ⅲ0焦痂型达皮肤全层有时可达皮下，肌肉，骨骼皮肤坏死蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥、无水泡，似皮革状、蜡白，焦黄，灰化，拔毛不痛，树枝样栓塞血管10烧伤深度分度示意图表皮层真皮层皮下组织I°II°III°浅深11三、烧伤严重程度分类：(1)轻度烧伤：总面积在10%以下Ⅱ0烧伤（儿童5%）(2)中度烧伤：总面积11-30%或Ⅲ010%,儿童6-15%或Ⅲ05%(3)重度烧伤:总面积31-50%或Ⅲ011-20%,儿童16-25%Ⅲ06-10%,12虽然面积31%但有下列情况之一亦属重烧伤:a.全身情况严重或有休克b.复合伤或合并伤c.中.重吸入性损伤.13(4)严重烧伤:总面积51-80%或Ⅲ021-50%儿童26-40%或Ⅲ011-25%(5)特重烧伤:总面积80或Ⅲ050%14四.大面积烧伤的病理分期:分三期(一)休克期(1)时间--伤后期48小时以内(2)原因--低血容量性休克,口渴(3)渗出最快时间--伤后6-8小时(是烧伤抗休克补液先快后慢的原则的病理基础)(4)渗出最高峰--伤后36-48小时15(5)临床表现①心率增快、脉搏细弱、心音低弱。②血压变化：早期脉压变小、随后血压下降。③呼吸浅快。④尿量减少：成人每小时尿量低于20ml常提示血容量不足。⑤口渴难忍。⑥烦躁不安→脑组织缺血、缺氧。⑦周围静脉充盈不良、肢端冷、畏寒。⑧实验室：血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒。16（二)感染期:水肿回收毒血症期，创面脓毒症,败血症（三)修复期:此期存在创面感染,焦痂脱落,植皮愈合，17吸入性损伤•又叫“呼吸道烧伤”，由于火焰、烟雾、有害气体或挥发性的化学物质吸入所致。吸入性损伤是烧伤病人早期死亡的主要原因，死亡率可达30％－90％。•分轻、（声门）中、（气管隆突）重度•诊断：临床，纤支镜检查，血气分析•治疗18五.急救原则:1.去除致伤原因2.保护创面不再污染,损伤3.镇静止痛4.保持呼吸道通畅,气管切开，筋膜切开减压1920转运:切忌在休克期转运病人,应就地抗休克,酸.碱.生石灰.磷.烧伤.电烧伤特点,急救处理.21六.小面积烧伤的治疗:（一)清创:小面积立即；大面积伴休克待休克平稳后进行（二)创面处理1．包扎疗法：适应症、目的、方法、注意事项2．暴露疗法：适应症、目的22七、大面积烧伤的治疗1．补液性质（输什么？）：丢失蛋白质、电解质、水胶体：右旋糖酐、全血、血浆晶体：0.9%NaCl：1.25%NaHCO3=2：1水：5-10%G.S50%烧伤面积只输晶体50%不仅输晶体还要输胶体全血与血浆比例根据Ⅲ0决定。232．补液量（输多少）：根据Ⅱ0和Ⅲ0烧伤面积计算补液量成人1.5ml/kg/1%烧伤面积（Ⅱ0和Ⅲ0）胶晶体儿童1.8ml，婴儿2ml胶：晶=1：1伤后第一个24小时输入胶晶体：成人：1.5×kg×面积儿童：1.5×kg×面积24•日需量：5%GS成人2000—3000ml/day儿童60—80ml/kg婴儿100ml/kg•（Ⅱ0和Ⅲ0）伤后第一个24小时输入总量=胶晶体重量+日需量253．输液注意事项（怎么输）先快后慢，晶胶体各半量在头8小时输完，水份8小时平均给。先晶后胶交替输给第二个24小时输第一个24小时胶晶体实际输入量一半，水分不变。第三个24小时，视情况而定。264．举例：病人系成人体重50kg、烧伤面积80%（Ⅱ0和Ⅲ0），计算第一个24小时总的输入液量？胶晶体：50×80×1.5=6000ml∵胶晶=1：1∴胶体=3000ml晶体=3000ml日需量5%GS2000ml全日总输入量胶晶体+日需量，即6000ml+2000ml=8000ml27第一个8小时第二个8小时第三个8小时胶体1500ml750ml750ml晶体1500ml750ml750ml5%G.S700-1000ml700-1000ml700ml—1000ml第二个24小时，胶晶体各1500ml,5%G.S不变第三个24小时，适当输液体输液时间分配285．补液量的调整指标：输液公式仅作参考，公式是死的，休克期输液并发症，（1）尿量：最简便最可靠反映血容量的指标，也是休克期调节输液量，速度的指标成人：30ml/h婴幼儿：1ml/kg/h严重烧伤有血红蛋白尿：多输液，尿量50ml/L,20%甘露醇利尿，碱性液5%NaHCO329(2)精神状态：安静不烦躁(3)脉搏成人120次/分，儿童140次/分(4)血压收缩压90mmHg(5)周围循环(6)中心静脉压30（二）创面处理处理原则：Ⅰ0：保持创面清洁，减轻疼痛Ⅱ0：浅防止感染，减轻疼痛，促进愈合Ⅱ0深：防止感染，保存残留的皮肤附件，去除坏死组织,促进痂下愈合。Ⅲ0：保持焦痂完整，干燥，不受压，不受潮，有计划去痂植皮。312）方法：a、清创b、暴露或包扎c、Ⅲ0焦痂处理切痂、深Ⅱ削痂、剥痂、蚕蚀脱痂。32333435（三）败血症：病因病理广泛的皮肤屏障破坏→细菌侵入烧伤→创面大量组织坏死及渗出液→细菌繁殖→感染肠粘膜应激性损害→细菌移位361败血症诊断①性格改变：兴奋、多语、幻觉、谵妄、淡漠等。②体温骤升骤降，波动幅度较大（1~2℃）。③心率加快：成人＞140次/分。④呼吸急促。⑤创面骤变：创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死等。⑥实验室检查：白细胞骤升或骤降、BUN、Cr、Glu、等均可有变化。371）、及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障。2）、正确处理创面：3）、抗生素的应用和选择：反复作创面细菌培养和药敏，早期用药、及时调整，注意避免二重感染。4）、营养支持、纠正代谢紊乱、保护脏器功能。2.败血症的防治38补充：输液抗休克举例2：一岁小儿，体重10kg，烧伤面积30%，Ⅲ025%Ⅱ05%第一个24小时输入胶晶体量：10×30×2=600毫。补液总量：600毫+日需量5%G.S.1000毫39烧伤病房的要求清洁，必要消毒隔离条件，恒定温度28-320C相对湿度60%，通气，空气消毒（层流净化），床单消毒，定期更换出入手术室隔离衣，口罩帽子,鞋套病室布置：烤灯，翻身床40致谢！20001.1.12