颞下颌关节疾病

第十章颞下颌关节疾病顎関節疾患颞下颌关节疾病包括颞下颌关节紊乱病颞下颌关节脱位颞下颌关节强直阻塞性呼吸暂停综合征（osas）第一节颞下颌关节解剖硬组织•关节突•关节结节•髁状突软组织1.关节盘2.关节囊3.关节韧带4.血管和神经颞下颌关节解剖(temporomandibularjoint,TMJ)•关节盘颞下颌关节的解剖基本结构o关节面——关节窝、关节结节和髁突o关节囊——纤维层和滑膜层o关节腔——上腔和下腔o关节盘辅助结构o韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带o关节盘附着——盘后区关节韧带颞下颌韧带，蝶下颌韧带，茎突下颌韧带主要的功能：悬吊下颌，限制下颌在正常的范围内活动。颞下颌关节的位置颅中窝下方外耳道前方颞骨关节窝下颌骨髁突咀嚼肌•咬肌•翼内肌•翼外肌•颞肌•舌骨上肌群颞下颌关节的运动•开闭口运动•前后运动•侧向运动开闭口运动第二节颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisordersTMD)一.概述发病情况：青少年20~30岁，女性多于男性。1997年第二届全国颞下颌关节紊乱综合征研讨会在北京召开，国内专家经过讨论，认为为了便于国际交流，正式更名为颞下颌关节紊乱病。咀嚼肌紊乱病结构紊乱病二.病因病因不清，目前学说很多。目前认为是多种因素共同作用所致，可能的因素有：精神因素：咬颌因素：如咬颌紊乱，第三磨牙错位，早接触等。免疫因素：关节负担过重：解剖因素：髁突小、关节过活动度过大易发生脱位等。其他因素：寒冷不良姿势等。三.临床表现TMD的发展一般分为三个阶段功能变化阶段—早期结构变化阶段—中期关节器质性破坏阶段—晚期TMD病程长，一般几年或十几年，并反复发作。但此病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。临床上三大症状：1.下颌运动异常•开口度异常：正常3.5~4.2厘米，平均3.7厘米。•开口型异常：正常↓，异常、，或、。2.疼痛：开口运动和咀嚼时关节区或关节周围肌群疼痛弹响音。3.弹响：正常关节运动无弹响及杂音。弹响音异常时可有破碎音摩擦音四．诊断依据1.病史及查体2.关节放射线平片或断层片—关节间隙改变3.关节造影主要是上腔造影—显示关节盘移位，穿孔。4.关节内镜检查-直观可发现早期病变五.临床分类分型（一）嚼肌紊乱疾病：咀嚼肌处持续性疼痛，开口困难。（二）关节结构紊乱疾病：可复性关节盘前移位：弹响，疼痛。不可复性关节盘前移位：无弹响，急性期开口受限，慢性期缓解。（三）炎性疾病类（四）骨关节病类六.防治原则1.以保守治疗为主，以对症治疗和消除致病因素的综合治疗。如理疗，热敷，镇痛，消炎为主，配合调颌，关节腔冲洗，封闭等。2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态，配合心理治疗。3.应对病人进行医疗知识教育，宣传（健康处方）。4.遵循一个合理的，合乎逻辑的治疗程序。5.治疗程序应先用可逆性保守治疗。如服药，理疗，封闭，颌板等。然后用不可逆的保守治疗如调颌，正畸等。最后用关节镜外科或行各种手术治疗，但应根据其具体情况决定治疗方案。第三节颞下颌关节脱位概念：分类：1.按部位分：单侧脱位双侧脱位2按性质分：急性脱位复发性脱位陈旧性脱位3按髁状突脱出的方向位置分：前方脱位后方脱位上方脱位侧方脱位一.急性前脱位病因：1.大张口时，咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱。2.解剖因素，关节结节过低或关节前斜面过陡。3.外力。临床表现：1.下颌运动失常，呈开口状，流涎，语音不清，前牙呈反合，开合。2.下颌前伸，面颊变平，脸形相应变长3.耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓的下方可能触及脱位的髁状突。因暴力所致的髁状突脱位应与髁状突颈部骨折相鉴别。治疗：1.原则：应及时复位，限制下颌的运动。2.复位方法：手法复位（口内复位法和口外复位法），如有咀嚼肌的痉挛，关节局部水肿疼痛或病人不能配合，可用局部热敷，神经封闭后再复位。3.限制下颌的运动：颅颌绷带固定下颌运动20天左右。开口度不宜超过1cm。（二）复发性脱位（又称习惯性脱位）病因：1.急性前脱位后未给予适当的治疗。2.长期的关节囊松脱，翼外肌功能亢进，各附着韧带松脱。3.老年人，肌张力失常，韧带松弛，关节结节低平。临床表现：同急性前脱位，常表现为几个月一次或一个月几次甚至一天几次。治疗：单纯复位后限制下颌运动已不能达到治疗的目的，应于关节腔内注射硬化剂或手术治疗。（三）陈旧性脱位病因：急性前脱位或复发性脱位未能复位时间达数周以上（一般为两周）。临床表现：少见，其临床症状同前脱位。只是下颌可做一定程度的开口运动（形成假关节）。治疗：手法复位相当困难，一般应以手法复位为主，必要时应切除髁状突。第四节.颞下颌关节强直一.概念：分类：1.关节内强直或称真性关节强直—关节强直2.关节外强直或称假性关节强直—颌挛缩二.病因：关节内强直：1.炎症，中耳炎，骨髓炎，关节周围炎等2.血源性化脓性关节炎3.外伤（目前多见）4.类风湿性关节炎（少见）关节外强直：1.坏疽性口炎（走马疳）以前多见。2.损伤（骨折，火器伤等）目前多见。3.颜面部重度烧伤。4.口腔内手术处理不当，形成瘢痕。5.放射治疗后，局部软组织广泛纤维变性。关节内强直：1.开口困难（其程度因强直的性质而不同）。2.面下部发育障碍畸形（小颌畸形和偏颌畸形）3.颌关系紊乱4.髁状突活动减弱或消失5.x-ray检查：平片上可见有三种类型：第一种类型是正常关节解剖结构形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨质有不规则破坏，多为纤维性强直。第二种类型是关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈球状。第三种类型是致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突，颧弓，下颌切迹影像消失。临床表现和诊断：关节外强直：1.开口困难，其程度因关节外瘢痕粘连的程度而有所不同。2.口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形。3.髁状突活动减弱或消失。4.x-ray检查：髁状突和关节间隙清楚可见，有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高，骨性颌间挛缩。混合性关节强直：即关节内强直和关节外强直同时存在。五.治疗：关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术，手术前必须清楚以下几个问题：关节内强直or关节外强直or混合性强直纤维性强直or骨性强直单侧强直or双侧强直哪一侧强直病变部位和范围麻醉方式的选择、能否插管（一）关节内强直术式：髁状突切除术—适用于纤维性强直病例关节成形术—适用于骨性强直病例1.截开的部位：应尽可能在下颌升支的高位形成。有利于关节活动。常选择的截开部位有两种：髁状突颈部截开形成假关节—适用于骨粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存的病例。下颌切迹以下，下颌孔以上的部位截开—适用于骨粘连范围大，下颌切迹变得狭小或已消失的病例。如果粘连范围更广，截骨部位可在向下。手术原则：2.骨断面处理：尽可能修整成较小的圆形骨突，形成点于面的接触，利于下颌运动，又可减少复发的机会。3.保持截开的间隙：两种意见。广泛切除截开骨质1cm以上，避免再发。截开间隙保持在0.5~1.0cm之间，在间隙内将组织（如：大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪、肋软骨等）或替代品（如：钛、不锈钢、高分子材料等）置入。4.双侧关节内强直的处理：最好一次手术完成，便于术后能及时行开口练习。如必须分两次手术，间隔时间不应超过2周。无论一次手术或分两次手术，都应先作较困难的一侧。5.手术年龄问题：两种意见。儿童期患病的关节内强直，主张早期手术，以便尽早恢复咀嚼功能，以利下颌及面部的发育。主张12~15岁以后手术，儿童成骨作用旺盛，术后不坚持开口训练，容易复发。复发后手术更难。6.关节内强直伴小颌畸形的处理：可以同期进行手术，即关节成形术+颏成形术，也可以关节成形术+骨牵张术。（二）关节外强直关节外强直手术的基本方法是：切断和切出颌面挛缩的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。根据颌间瘢痕的范围不同，采用的术式有两种：1.颌间瘢痕区较局限，可以从口内切除瘢痕，创面游离植皮。2.颌间瘢痕广泛，口内手术困难，可从颌下进路，行口内外贯通手术，彻底切除瘢痕。根据不同情况选用带蒂或不带蒂的皮瓣转移修复创面。无论植皮或皮瓣修复，术中均需被动开口到最大位，并且术后保持在开口位，直到拆线。以防收缩。（三）混合性关节强直关节内外强直手术的综合应用。六.预后术后复发率很高，大约10~55%之间，真性和假性关节强直复发率相差不多。混合性强直复发率更高。导致复发的因素有：1.年龄因素2.切骨的多少3.插入物的放置4.骨膜对复发的作用5.术后开口练习的时间（术后7~10天或2周）6.关节强直程度和手术操作难易程度