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1江西护理职业技术学院教案课程名称临床医学概论授课单元第五章心血管系统疾病教师姓名谢申浩职称无所属部系医技教研室无教学层次中专□大专■本科□本章学时5学时教学方式多媒体理论教学授课时间主要内容：1、风湿性心瓣膜病2、高血压病3、冠心病目的与要求：1、掌握最常见的瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法；掌握二尖瓣狭窄的并发症、治疗及介入手术适应症；掌握主动脉瓣病变的特点2、掌握高血压病的病因、临床缓进型的主要临床表现、分级、诊断和治疗药物3、熟悉冠心病病因、发病机制、主要临床症状，及处理等。重点与难点：1、二尖瓣狭窄及关闭不全的临床表现，明确本病诊疗的基本技能，达到分清MS与MI杂音的目的2、主动脉瓣关闭不全的临床表现，分辨出主动脉瓣收缩期及舒张期杂音的特点3、高血压诊断分类（难），缓进型临床表现（难），高血压为重征（难）。4、治疗高血压病的几种药物（难）2江西护理职业技术学院教案教学内容提要教学方法分配学时第一节风湿性心脏瓣膜病一、二尖瓣狭窄【病因】最常见病因为风湿热。【病理】二尖瓣装置不同部位粘连融合，可致二尖瓣狭窄；狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈鱼口状。【病理生理】正常人的二尖瓣口面积为4～6平方厘米，瓣口面积1.5平方厘米以上为轻度、1～1.5为中度、小于1为重度狭窄。左房压↑→肺静脉压↑→肺顺应性↓→呼吸困难。心率↑→舒张期↓→左房压↑→急性肺水肿。【临床表现】症状：①呼吸困难；②咯血③咳嗽；④声嘶。体征：①二尖瓣面容；②听诊：第一心音减弱，心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音；③GrahamSteell杂音【辅助检查】X线：左房增大，右心缘有双心房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，KerleyB线和含铁血黄素沉着等征象。心电图：二尖瓣型P波，P波宽度＞0.12秒，伴切迹。超声心动图：二维超声可见舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减少，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。心导管检查：心导管检查可同步测定肺毛细血管压和板书+PPT讲授30'3左心室压以确定跨瓣压差和计算瓣口面积，正确判断狭窄程度。【诊断】超声心动图检查可确诊。【治疗】1.内科治疗原则：保持、改善心功能，防止链球菌感染和复发，防治并发症。2.解除瓣膜狭窄二、二尖瓣关闭不全【病因和病理】收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性，其中任何部分的异常可致二尖瓣关闭不全。【病理生理】1.急性收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉至左心房的血流汇总，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿，其急性扩张能力有限，左心室舒张末压急剧上升。左心房压也急剧升高，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后可致肺动脉高压和右心衰竭。2.慢性左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左心室舒末期容量增大，二尖瓣关闭不全主要累及左心房左心室，最终影响右心。【临床表现】1.症状轻微劳力性呼吸困难，疲乏无力，呼吸困难出现较晚。2.体征①心尖搏动：左心室增大时向左下移位。②心音：导致重度关闭不全时，第一心音减弱。③心脏杂音【实验室和其他检查】1.X线检查：左心房左心室增大，左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。2.心电图：左心房增大，部分有左心室肥厚和非特异性ST-T改变。3.超声心动图：二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲式多普勒超声和彩色多普勒血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100％，板书+PPT讲授30'44.放射性核素心室造影5.左心室造影：经注射造影剂行左心室造影，观察收缩期造影剂反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”。【诊断】急性者，如突然发生呼吸困难，心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后，诊断不难。慢性者，心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图。【治疗】⑴内科治疗①风心病伴风湿活动者需抗风湿治疗并预防风湿热复发。②预防感染性心内膜炎。③无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访。④心房颤动的处理同二尖瓣狭窄，但维持窦性心律不如在二尖瓣狭窄时重要。慢性心房颤动，有体循环栓塞史、超声检查见左心房血栓者，应长期抗凝治疗。⑤心力衰竭者，应限制钠盐摄人，使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和洋地黄。⑵外科治疗5三、主动脉瓣狭窄【病因和病理】风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，因而瓣口狭窄。几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。【病理生理】成人主动脉瓣口≥3.0平方厘米。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口≤1.0平方厘米时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。【临床表现】㈠症状出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征。㈡体征1.心音：第一心音正常。如主动脉瓣钙化僵硬，则第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。2.收缩期喷射性杂音【辅助检查】㈠X线检查：心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大，㈡心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。可有房室阻滞、室内阻滞（左束支阻滞或左前分支阻滞）、心房颤动或室性心律失常。㈢超声心动图：为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。【诊断】典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。单纯主动脉瓣狭窄，年龄＜15岁者，以单叶瓣畸形多见；16～65岁者，以先天性二叶瓣钙化可能性大；＞65岁者，以退行性老年钙化性病变多见。确诊有赖超声心动图。【治疗】四、主动脉瓣关闭不全【病因和病理】由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致。【病理生理】【临床表现】㈠症状左心衰竭、心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状，晚期始出现左心室衰竭表现。㈡体征收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低，脉压稍增大。无明显周围血管征。板书+PPT讲授板书+PPT讲授30'30'6【辅助检查】1.X线检查：①急性：心脏大小正常。常有肺淤血或肺水肿征。②慢性：左心室增大，可有左心房增大。严重的瘤样扩张提示为Marfan综合征或中层囊性坏死。2.心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变。慢性者常见左心室肥厚劳损。3.超声心动图【诊断】有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全。急性重度反流者早期出现左心室衰竭，X线心影正常而肺淤血明显。慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支持风心病诊断。超声心动图可助确诊。【治疗】㈠急性：人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为根本措施。㈡慢性1.内科治疗2.外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法第二节高血压病病因：遗传、高钠低钾饮食、高度紧张环境机制：神经精神因素、RAAS系统失调、高胰岛素血症、内分泌因素临床表现：缓进型和急进型；分各个系统的表现；高血压危重症（高血压危象、高血压脑病）分期分级实验室检查和其他辅助检查诊断和鉴别诊断预防治疗预后板书+PPT讲授60'7思考题：1、二尖瓣狭窄分级？2、二尖瓣狭窄病理分期？3、二尖瓣狭窄的X线表现？4、高血压诊断如何分级？5、高血压危重症包括什么？分别有什么特点？6、降压药分哪几类？教材及参考书：《临床医学概论》第一版中国医药科技出版社赵增荣《内科学》第七版人民卫生出版社陆再英钟南山教研室主任意见教研室主任（签字）：年月日教学后记：