济南市居民基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书

济南市居民基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书姓名身份证号码联系方式所住医院住院日期入院诊断意外伤害事由承诺事项本人承诺造成本次住院的意外伤害，不存在以下任何一种情形：1、有第三方的赔偿；2、因自杀、自残或者犯罪所致；如果承诺事项不属实，自愿退还本次住院费用的报销金额，并承担相应的法律责任。承诺人：年月日证人：经治医生：医院医保办意见：（章）年月日注：承诺人需在本人签名上按手印。