抗菌药物的分级管理与合理应用

抗菌药物的分级管理与合理使用十七冶医院药剂科MaanshanHospitalofMCC17背景资料细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列!WHO的资料显示我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％远远高于30％的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散据统计:我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物（IMS统计结果）：2002年7月－2003年6月上海、北京、广州、杭州、南京、武汉六城市医院针剂抗生素销售额为：37亿元全国针剂抗生素销售额每年117亿美元我国住院病人抗菌药物的费用占总药品费用的50％以上（国外一般在15％－30％）至少50%的住院病人抗生素的使用不合理选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对抗生素滥用的严重后果国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40％死于抗生素滥用抗菌药物耐药性的日趋严重主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗菌药物的使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群抗菌药物的研制速度(周期约10年)远低于耐药细菌的发展速度(约2年)围手术期预防应用抗菌药物不合理围手术期抗菌药物预防用药范围过广围手术期预防应用抗菌药物时间过长围手术期预防用抗菌药物起点高抗菌药物选择不合理抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定，尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低。忽视特殊人群合理用药肝、肾功能不全患者用药时，应根据患者肝、肾功能损伤程度确定可用、慎用、禁用的抗生素品种，并确定按正常剂量或降低剂量使用，这些问题被某些临床医师所忽视，如给肾功能不全患者使用万古霉素造成肾功能衰竭，使用大剂量头孢噻肟致急性肾功能衰竭，肝功能障碍患者使用异烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。小儿处于生理和代谢过程迅速变化的阶段，对药物具有特殊的反应，易受药物伤害，小儿用药选择更应谨慎：严格掌握剂量，注意间隔时间；根据小儿的特点，选好给药途径；注意小儿的禁忌用药。老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时应予注意。氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性应尽量避免应用，只有当临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，必要时进行TDM。抗菌药物临床应用指导原则2004年10月发布实施后，对抗菌药物的临床合理使用起到了很大的促进作用，但对改变抗菌药物不合理应用的普遍现象，才走了第一步医务工作者（包括临床药学工作）者认真学习并掌握《指导原则》对促进本单位抗菌药物的合理使用有重要意义实行抗菌药物临床应用监测的难点抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一外科医师怀疑手术室的无菌情况。不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以《抗菌药物临床应用指导原则》只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了《抗菌药物临床应用指导原则》的推行力度。外科医师怀疑手术室的无菌情况不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以《抗菌药物临床应用指导原则》只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了《抗菌药物临床应用指导原则》的推行力度。各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约《抗菌药物临床应用指导原则》有效推广的重要原因。抗菌药物分线管理原则作用特点临床疗效细菌耐药安全性（不良反应）当地经济状况药品价格一级（非限制使用）二级（限制使用）三级（特殊使用）抗菌药物分线管理原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有药物者；药品价格昂贵抗菌药物的分级管理办法临床治疗选用抗菌药物应遵循《指导原则》，对各种因素加以综合分析考虑参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制性使用抗菌药物敏感时，可选用限制性使用抗菌药物治疗特殊使用抗菌药物的选用应从严控制抗菌药物的分级管理办法临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制性使用抗菌药物处方患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名紧急情况下可以越级使用高于权限的抗菌药物十七冶医院抗菌药物分级管理目录药物分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素、氨苄西林、阿莫西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸钾、苄星青霉素阿洛西林、美洛西林、氟氯西林、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦、氨苄西林丙磺舒、美洛西林舒巴坦头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯头孢曲松、头孢他定、头孢米诺、头孢克肟、头孢硫脒、头孢替胺、头孢地嗪、头孢替唑、头孢尼西、头孢西丁、头孢美唑头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦（舒普深）、头孢曲松（罗氏芬）其他β内酰胺类氨曲南亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星奈替米星氯霉素氯霉素眼药水氯霉素针大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、阿奇霉素口服制剂阿奇霉素注射剂氟喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星司帕沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类复方磺胺甲恶唑、柳氮磺胺砒啶糖肽类万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素其它类甲哨唑、替哨唑、林可霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺奥硝唑抗真菌药制霉菌素氟康唑（国产）氟康唑（大扶康）抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素更昔洛韦、拉米夫定抗感染植物药黄连素片穿心莲内酯（炎琥宁）抗菌药物预防性应用基本原则（一）内科及儿科预防用药1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。内科及儿科预防用药3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给与经验治疗。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。外科手术预防用药外科手术预防用药目的预防手术后切口感染以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外界相通的器官。手术野无污染，通常不预防应用抗菌药物。下列情况是可考虑预防用药：（1）手术范围大，时间长，污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。外科手术预防用药2、清洁--污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术室可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。外科手术预防用药3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等易造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号规定：以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理具体内容：加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。常见手术预防用抗菌药物表注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）外科手术预防用药4、外科预防用抗菌药物的选择（1）抗菌药物的选择是预防目的而定：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌