下肢血管性溃疡

下肢血管性溃疡的病因及外科治疗自治区人民医院重症医学一科李玉华1目录1.概述3.下肢静脉性溃疡的外科治疗4.下肢动脉性溃疡的外科治疗2.下肢溃疡的一般治疗及护理2下肢溃疡是外科常见病、多发病。特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响患者的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截肢”。3分类与病因在所有下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上。其余不足10%为动脉性疾病、血栓闭塞性血管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致。Part1分类1、淤血性溃疡:即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液淤积而致。2、缺血性溃疡:即动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致。血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类。以上两类溃疡也可互相夹杂，同时并见。5据英国《NursingTimes》调查报告称：约70%的下肢溃疡是由静脉高压引起，10%由动脉引起，剩余的20%中，有15%被确认为是由动脉和静脉联合引起（混合型多因性溃疡），另5%由外伤、感染等因素引起。Part1病因静脉性溃疡多为静脉性疾病所致，主要包括：原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全（下肢静脉曲张）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全深浅交通支静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成后综合征等。静脉性溃疡动脉性溃疡主因下肢动脉供血不足所致：急性动脉栓塞动脉硬化闭塞症血栓闭塞性脉管炎糖尿病血管病变Raynaudssyndrome综合症动静脉瘘动脉性溃疡7静脉性溃疡近年来认为慢性静脉性溃疡是CVI严重和难治的并发症，溃疡愈合慢或反复发生成顽固、难治性溃疡，俗称“老烂脚”。近20年来，对静脉性溃疡病因有新的认识，从前因着手，设计新的手术方式，得到有效治疗。其人群总发病率0.4%~1.3%。在CVI病人中，静脉性溃疡占13.2%，该病发生原因与远端静脉高压有关。8静脉性溃疡在一组静脉性溃疡488例发生原因：由单纯大隐静脉曲张引起18例（3.69%）；由先天性静脉畸形或动静脉瘘引起4例（0.82%）；由深静脉血栓形成后遗症47例（9.63%）；由原发性瓣膜功能不全引起419例（85.86%）；其中40例为既往已做过浅静脉手术复发病人。9慢性静脉性溃疡发病机理学说有：动静脉瘘学说（是最早的微循环理论）静脉血流瘀滞学说（1916年Homans提出）“纤维蛋白袖套”学说（1982年Burnand等首先提出）白细胞捕获学说（1988年Colerridge等提出）关于慢性静脉性溃疡发病机制的临床研究，公认：静脉高压、交通静脉功能不全10有研究学者提出，由于静脉高压，导致内皮细胞损毁，白细胞便会粘附其上并释放出炎症介质，此介质会令毛细血管的渗透性增加，致使血清及大单核细胞等渗透至组织内，这些变化会使组织内的生长因子与基质等物质结合，当它们结合后，便不能再修补受损组织及令组织重新生长。11慢性动脉闭塞症的发生部位ASO：腹主动脉、髂总动脉、股总动脉、股动脉、腘动脉；Buerger病：四肢中小动静脉；糖尿病：四肢中小动脉；溃疡特点静脉性溃疡的特点肤浅的；不规则形状；从小到大；疼痛相关的水肿、静脉炎、感染；通常出现在小腿和脚踝；常见的接触性皮炎；含铁血黄素染色；Lipodermatosclerosis；动脉性溃疡的特点伤口全层；打孔出外观；伤口边缘平滑；夜间痛，肢体下垂可减轻；晚上宁坐不睡；伤主要分布在外侧脚；下肢凉；皮肤苍白，发亮，拉紧并薄；高危因素静脉性溃疡动脉供血不足；高血压；高血脂；动脉性溃疡吸烟；年龄；瓣膜关闭不全；肥胖；曾患深静脉血栓患者；家族史有静脉的疾病；职业方面需长期站立；14目录1.概述3.下肢静脉性溃疡的外科治疗4.下肢动脉性溃疡的外科治疗2.下肢溃疡的一般治疗及护理15治疗原则1234促进血管生成，即创伤后新生毛细血管长入创面的过程防止局部皮肤浸润在维持足够的动脉压力的同时，降低静脉压力缓解疼痛，提供心理的、社会的支持一般创面处理方法17溃疡周围皮肤准备对溃疡面进行局部处理由于病程较长，在小腿尤其是坏不均出现皮肤营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、皮肤和皮下组织硬结湿疹，故先用0.9%生理盐水纱布或0.1%新洁尔灭纱布湿润软化溃疡周围皮肤，轻拭去碎屑及皮肤渗出液，再用无菌纱布干燥周围皮肤。118创面床实施常规消毒，消除腐痂对溃疡面进行局部处理分泌物少、伴有疼痛的溃疡面选用凝胶促进自体清创，隔日更换一次；分泌物多、疼痛轻微的溃疡面采用蚕食法器械清创，视纱布浸透情况来采取每日或隔日更换一次，直至生长出新鲜肉芽组织；如果更换敷料时出现敷料与溃疡及周围皮肤干结，可用生理盐水浸润，即可清除；如有坏死组织产物以及增厚的硬性边缘要用镊子剔除，清创至表面出血。219包扎对溃疡面进行局部处理将溃疡面及周围皮肤涂上肝素钠软膏以改善循环，如溃疡面较深，周围皮肤红肿、皮温高于健康皮肤，选用含银抗菌敷料覆盖后加盖无菌纱布，最后视患肢肿胀程度给予适当压力的加压包扎。3西药应用与创面21创面用药0000000000庆大霉素是目前最常用的广谱抗生素，能阻碍细菌蛋白质的合成，局部用药于皮肤黏膜表面效果良好，直接发回抗感染抑制细菌生长作用，以利于创面血管的再生，加速肉芽生长，利于溃疡收敛修复。维生素C是胶原合成、毛细血管增生、显微组织增生过程中必不可少的辅助因子。50%葡萄糖外用有消肿、脱水、营养组织、促进肉芽生长的作用22创面用药0000000000苯扎溴铵利用渗透作用杀灭组织内细菌，改善局部情况，减少渗出，使创面赶在，起到收敛作用。溃疡油其中氯霉素对革兰阳性菌及阴性菌均有抑制作用。过氧化氢冲洗创面，除有杀菌作用外，对溃疡面深、坏死组织多、脓性分泌物量大的创面则有利于腐烂组织浮起剪除和促进血液循环。23创面用药0000000000表皮生长因子与成纤维生长因子直接喷洒于创面，这些因子通过不同的机制在局部的炎症反应、上皮再生、肉芽组织形成、新生血管形成、细胞外机制的分泌中起着重要作用。百多邦软膏（莫匹罗星）对革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌均有抗菌作用，其独特的化学结构，与其他类抗生素无关联，无交叉耐药性，同时基质为聚乙二醇，为亲水性软膏，对人体皮下组织的穿透性较强，对皮肤的细菌感染是一种疗效较好的外用抗菌药物，其杀菌能力强，局部用药活性稳定，且有收敛作用，可以加速创面愈合。传统中医中药25如珍珠生肌散、三黄洗剂、猪蹄汤、五妙水仙膏、等换药，具有简便、廉价的特点，但保湿性能较差，创面易脱水结痂，导致创面疼痛，敷料与新生肉芽组织粘连，易损伤创面，创面愈合慢。中医针刺：可刺其局部淤积之流血，激活慢性溃疡的火花状态，变静为动，减轻拒不水肿，降低组织张力，有利于药物吸收，对溃疡愈合有利。针刺应尽量避开曲张静脉，以免出血不止。新型敷料27藻酸盐敷料、纳米银材料、溃疡贴等具有保湿、保温、高吸收力、一般可吸收17倍与自身重量的渗液，减少换药次数，有利于保护新生组织。新型敷料内层与溃疡分泌物形成的凝胶物，为局部创造了有利于新生组织生长的酸碱度和湿度环境，上皮组织生长快，加速了溃疡愈合。28可根据溃疡愈合的不同阶段使用不同的敷料，为创面愈合提供一个引流通畅、坏死组织分离快、不利于微生物生长、适合组织修复的微环境。可吸收过多的水分，可在溃疡干燥的情况下供给水分，银离子的广谱抗菌性可以有效降低生物负荷，较好的预防溃疡的再次发生，缩短了病程。激光、红外线、微波治疗仪及高压氧治疗对下肢溃疡都是安全有效的无创性辅助治疗方法。其他治疗31卧床休息，抬高患肢，减轻局部压力；全身应用抗生素（根据溃疡分泌物培养药敏结果）；对吸烟患者应劝告其戒烟，以预防术后肺部并发症及减少微循环障碍；积极治疗原发病。32目录1.概述3.下肢静脉性溃疡的外科治疗4.下肢动脉性溃疡的外科治疗2.下肢溃疡的一般治疗及护理33治疗原则1纠正静脉系统功能不全.2消除静脉返流与阻塞3减轻肢体淤血、静脉高压34外科手术治疗浅静脉手术深静脉血流重建手术：降低静脉压，改善肢体淤血交通静脉结扎术：多为改良的Linton手术溃疡周围经皮缝扎术瓣膜戴戒术：纠正瓣膜功能，改善血液返流，减轻静脉高压35辅助治疗术后卧床休息，抬高患肢，主动活动踝关节常规清洁换药肢体气压治疗，加速溃疡愈合早期下床活动，穿循序压力袜，改善腓肠肌泵功能36下肢溃疡治疗的最终目的是封闭创面。经上述处理，创面新鲜、有生机后采取皮瓣转移、植皮、干细胞治疗等。皮片移植者，术中要止血彻底、包扎稳妥、压力均匀以防止皮下血肿形成。术后需适当加压包扎3周且佩戴弹力袜。对下肢静脉回流障碍所致的淤血性溃疡者，若术前引起静脉回流障碍的原因未能消除，术后则须长期加压包扎或佩戴弹力套，以免溃疡复发。皮瓣移植术后应注意保暖，注意皮瓣的色泽，双腿交叉皮瓣移植者，注意其良好的固定，防止蒂部受压、循环障碍。37目录1.概述3.下肢静脉性溃疡的外科治疗4.下肢动脉性溃疡的外科治疗2.下肢溃疡的一般治疗及护理38治疗原则1恢复下肢血液供应.2改善局部血液循环39治疗方法开放手术介入手术药物保守Part1慢性下肢缺血的手术方式动脉内膜剥脱术动脉取栓术人工血管架桥术介入治疗+架桥术Part1过膝关节动脉闭塞的治疗根据闭塞远端流出道情况作相应搭桥搭桥以自体大隐静脉为主对适宜的病例也可球囊扩张膝下支架不推荐Part1介入手术髂动脉闭塞：球囊扩张+支架治疗股浅动脉狭窄：球囊扩张+支架治疗膝关节下动脉狭窄：球囊扩张（不可用支架）Part1药物治疗的适应症末梢小动脉闭塞或没有流出道的ASO没有手术机会，只有药物治疗即使行各种动脉重建手术后，仍然需要药物维持通畅和扩展末梢小血管，都要使用药物感谢聆听！