下肢静脉性溃疡的处理策略.精讲

虞聪浙江省人民医院血管外科下肢静脉性溃疡的处理策略一、静脉性溃疡概述下肢静脉性溃疡病因多为静脉功能不全成人发病率1%占下肢慢性溃疡50~70%血管外科常见病、多发病CEAP分级：C5-C6下肢静脉倒流性疾病：原发性下肢静脉瓣膜功能不全先天性下肢深静脉无瓣膜症下肢静脉回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓形成下腔静脉阻塞Cockett综合征等静脉性溃疡Cockett综合征：左髂静脉压迫综合征静脉性溃疡的特点•病程长、易复发（复发率60~70%）、易致残，严重影响生活质量，可为单发或多发，•常见发病部位：小腿中下段前内侧面，即足靴区（gaiterarea），其次为内踝、外踝和足背区二、静脉性溃疡的发病机理►1、持续的静脉高压►2、各种原因引起的炎症反应持续静脉高压静脉返流静脉阻塞胀痛、肿胀、静脉曲张、炎性因子渗出、皮肤损害静脉高压—静脉性溃疡的元凶持续的静脉高压（1）静脉返流和静脉高压原发性：原发性深静脉瓣膜功能不全继发性：深静脉血栓形成后遗症持续的静脉高压（2）交通静脉瓣膜功能不全交通静脉瓣膜功能不全时，下肢深静脉血流通过功能不全的交通静脉逆流入浅静脉，引起小腿浅静脉淤血，引起组织缺氧，导致皮肤改变，严重时可形成溃疡（3）小腿肌泵功能不全正常时可排出超过小腿容量60%的静脉血三、静脉性溃疡的治疗•1、保守治疗卧床高抬患肢，压力治疗，药物治疗等，对病人依从性要求较高，需时较长•2、外科手术治疗通过彩超或静脉CT血管成像，明确溃疡病因，个体化选择手术方案1、保守治疗•（1）药物治疗通过全身及局部作用，改善炎症反应，减轻局部水肿，改善溃疡局部血运，促进溃疡愈合，包括抗生素、溶酶体、生长因子等♦抗炎治疗：青霉素或者长效青霉素等；♦溃疡局部护理：每日局部换药，消毒、各种溃疡贴（膏）；♦静脉活性药物：地奥司明、马栗种子提取物等压力治疗欧洲和美国静脉论坛——压力治疗为CVD的基础治疗压力治疗的概念概念：远端压力最高，近段压力最低最有效的压力:下肢远端到近端压力逐渐减弱，形成阶梯性的压力特别需要避免某一个部位的压力过大，以免造成区域压力的不平衡，产生止血带效应，影响血液循环ChristopoulosDC,NicolaidesAN,BelcaroG,KalodikiE.VenousHypertensiveMicroangiopathyinRelationtoClinicalSeverityandEffectofElasticCompression.1991ElsevierSciencePublishingCo,Inc.30-40mmHg20-3010-20压力治疗的理论减小深部及表浅静脉的的管径/加快血流速度直接促进渗漏组织液回流到静脉系统增强腓肠肌泵的功能，促进静脉回流恢复静脉瓣功能，减少静脉血液返流改善淋巴回流刺激纤维蛋白分解至少需要20-40mmHg的压力长期治疗，至少3个月，时间越长效果越好Ref:Andriessen,Masson,1999压力治疗的方式•医用弹力袜•压力绷带（单层、多层）•空气波压力治疗仪（IPC）空气波压力治疗仪（IPC）•（3）小腿功能锻炼许多静脉性溃疡患者存在小腿肌泵功能减弱的情况，适当的功能锻炼可改善小腿血流动力学环境，促进溃疡的愈合2、静脉性溃疡的外科治疗•（1）浅静脉剥脱术研究表明，88%的静脉性溃疡肢体存在浅静脉返流，切除返流的浅静脉后，大多数患者可取得良好的临床效果，促进溃疡愈合，减少溃疡的复发。常用方法：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等•（2）硬化剂注射术主要针对浅静脉曲张的局部治疗，适用于小腿部曲张浅静脉的注射闭塞。•（3）交通静脉结扎手术是针对交通静脉功能不全的手术，目的是阻断交通静脉内的异常返流，包括传统的深筋膜下交通支结扎和内镜手术两类。•Linton术腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascialendoscopicperforatorsurgery,SEPS）治疗效果上已可以与传统手术相媲美，安全、创伤小、操作简便、并发症少，但费用较贵，对设备要求较高•（4）深静脉瓣膜重建术针对深静脉返流的手术，目的是降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压。主要瓣膜修补、瓣膜重建或瓣膜替代等手术•（5）皮肤移植术常与其他治疗手段联用，当溃疡面积较大时，可同时或延迟行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。可去自体皮肤或人工皮肤覆盖溃疡面。在植皮前应彻底清创，待创面清洁、新鲜肉芽组织生长良好时再进行皮肤移植覆盖创面。对复发或较大的静脉性溃疡，还可行游离皮瓣移植。•（6）其他封闭式负压吸引（vacuumsealingdrainage，VSD）、透光直视旋切（transilluminatedpoweredphlebectomy，TIPP）等Case1•病例特点：65岁、男性、因“双下肢静脉曲张20余年伴左下肢反复溃疡1年”入院，•查体：双下肢静脉曲张明显，左小腿内踝侧可见溃疡愈合瘢痕，外踝侧可见不规则巨大溃疡面检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常，彩超标记交通支，但皮下浅静脉标记困难；术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加压治疗等保守治疗手段手术方式：激光腔内闭合+植皮术Case2•病例特点：56岁、男性、因“右下肢静脉曲张20余年伴反复巨大溃疡3年”入院，•查体：右下肢静脉曲张明显，右小腿下段内侧及外侧可见巨大不规则溃疡面•检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常；•术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加压治疗等保守治疗手段•手术方式：植皮术+10天后右下肢高位结扎、抽剥、激光腔内闭合术前1周后植皮Day10Thankyou!