围术期血管活性药物

围术期常用血管活性药物的应用铜陵市人民医院麻醉科唐爱平定义1.作用于血管系统2.改变血管平滑肌张力，调控血压3.影响前负荷（通过静脉系统的容量）4.影响后负荷（全身血管阻力和小动脉收缩和舒张）5.心脏的变力、变时效应6.多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用心血管活性药物狭义的血管活性药物（自主神经系统药物）分为两大类：肾上腺能受体激动剂和肾上腺能受体阻滞剂广义的血管活性药物还包括：控制性降压药（如硝甘、硝普钠）、钙通道阻滞剂（如尼卡地平）以及磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（如米力农）分类分类血管活性药物的临床应用临床应用的目的：1.调节血压：升压/降压2.调节心肌收缩力：正性/负性肌力作用给药方法：1.单次推注2.静脉维持：微量泵的应用微量泵的配制标准剂量单位:g·kg-1·min-1微量泵的配制：以多巴胺为例Wt(kg)×3mg/50ml1ml/h=Wt(kg)×3×1000=1g·kg-1·min-1g·kg-1·min-150×60×Wt(kg)微量泵的配制以此类推：Wt(kg)×0.3mg/50ml（如硝甘）1ml/h=0.1gg·kg-1·min-1·kg-1·min-1Wt(kg)×0.03mg/50ml（如肾上腺素）1ml/h=0.01gg·kg-1·min-1·kg-1·min-1临床常用的血管活性药物多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素麻黄碱去氧肾上腺素拉贝洛尔（柳胺苄心定）硝酸甘油硝普钠尼卡地平（佩尔）酚妥拉明（立其丁）乌拉地尔（亚宁定）米力农肾上腺素能受体激动剂内源性儿茶酚胺：肾上腺素（付肾）、去甲肾上腺素（正肾）、多巴胺合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素（异丙肾）、多巴酚丁胺、多培沙明合成非儿茶酚胺：去氧肾上腺素（苯肾）、麻黄素、间羟胺肾上腺素能受体激动剂内源性儿茶酚胺：肾上腺素（付肾）、去甲肾上腺素（正肾）、多巴胺合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素（异丙肾）、多巴酚丁胺、多培沙明合成非儿茶酚胺：去氧肾上腺素（苯肾）、麻黄素、间羟胺肾上腺素能受体激动剂肾上腺素（付肾）肾上腺素是肾上腺髓质产生的儿茶酚胺对α和β受体的兴奋作用都很强，作用复杂而广泛。①兴奋心脏β1受体，能增强心肌收缩力和缩短心肌收缩时间，升高血压（平均压变化不大），增快心率；兴奋肾的β1受体，肾素分泌增多，肾血流↓；②兴奋皮肤、粘膜、肝和肾血管的a1受体导致广泛血管收缩；③兴奋骨骼肌血管β2受体，致血管扩张，降低体循环血管阻力。兴奋支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛；肾上腺素治疗的适应症心肺复苏过敏性休克低心排量，常与血管扩张药联合应用支气管痉挛△心肺复苏：§心肺复苏的首选药物！§适用于任何原因导致的心脏骤停的抢救！§作用机制：α-R(+)→冠脉灌注压￪→心肌和脑的优先供血→心脏复苏成功率￪肾上腺素治疗的适应症肾上腺素（付肾）剂量和方法：AHA:成人心脏骤停时每3－5分钟给予1mg肾上腺素静推是适当的（Ⅱb），如果静脉通路不能建立，肾上腺素也可通过气管内途径给予，其剂量为2－2.5mg。《心肺复苏2011中国专家共识》递增肾上腺素剂量的方法不能提高患者存活率肾上腺素（付肾）过敏性休克，支气管痉挛肾上腺素1mg/500mlN.S静脉快速滴注或≤40ug单次缓慢静推低心排及长时间麻醉（抑制心肌）小剂量肾上腺素泵注0.01-0.03ug/kg.min可增加心排血量及血压，还能降低周围血管阻力，增加冠状血流○副作用：△严重心律失常。△急性肾衰竭。△全身和心肌耗氧量增加。△清醒病人使用可引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安。△血压升高。肾上腺素（付肾）肾上腺素（付肾）用量：微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01－0.10g·kg-1·min-1（0.20g·kg-1·min-1)去甲肾上腺素（NE）去甲肾上腺素为交感神经递质，肾上腺髓质也释放NE。直接兴奋α1、α2和β1受体，无β2效应。其β1受体效应弱于α1受体效应。（输注NE－心动过缓；而应激时释放的NE－心动过速。）表现为血管收缩和心脏的正性肌力作用适应症：长期服用利血平病人的低血压（体内儿茶酚胺耗竭）；SVR明显降低的休克，如感染性休克和过敏性休克；嗜铬细胞瘤切除引起的低血压以及长时间麻醉（抑制血管）去甲肾上腺素（NE）2014感染性休克治疗指南：血管活性药物的首选原因1.不引起内脏缺血，反而有助于恢复组织氧供需平衡2.心输出量并不降低3.增加肠道血流量和氧输送4.改善肠道缺氧5.对感染性休克患者的肠道粘膜屏障具有保护的作用去甲肾上腺素（正肾）用法与用量:1.静脉推注：2mg/250ml浓度(8ug/ml)需要时静脉推注2.静脉泵注（1）模糊给药法：2mg/50ml40ug/ml起始剂量3ml/h（1-8ug/min）泵注后根据血压调控（最好是有创血压）（2）精确给药法：1ml/h=Wt(kg)×0.03mg/50ml=0.01g·kg-1·min-1g·kg-1·min-1一般用量：0.01－0.10g·kg-1·min-1（0.20g·kg-1·min-1)使用NE具体注意细节：△最好选用中心静脉给药，易出现局部组织缺血坏死（血管扩张剂对抗、热敷、普鲁卡因封闭）△鉴于目前医疗环境，充分做好病情沟通工作去甲肾上腺素（正肾）多巴胺是中枢和周围神经的一个重要神经递质。可以兴奋α1、β1、DA1和DA2受体。对α1受体的作用部分是由于内源性去甲肾上腺素释放引起（间接作用）适应症：常用于治疗各种休克、低血压。中剂量通过正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排量综合征。小剂量用于少尿、早期急性肾功能衰竭等。目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，以尿量为观察指标的临床研究结果不一。小剂量（1－5g·kg-1·min-1）多巴胺受体β1受体（轻度）使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及GFR增加，轻度强心作用中等剂量（6－10g·kg-1·min-1）多巴胺受体、β1受体、α受体维持血压大剂量（10g·kg-1·min-1）主要是α受体维持血压肾血流量及尿量反而减少多巴胺一切真的是这样吗？多巴胺用多巴胺的目的是什么？如果要收缩血管（动脉），去甲比较好；如果还要收缩静脉，去氧好一点；如果还要强心，用肾上腺素第六版外科学，描述如下：去甲跟多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物，多巴胺对肾保护的内容已经没有了...八年制内科学第一版P621：小剂量多巴胺并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失常、心肌缺血、肠缺血的危险，临床上已不推荐使用。多巴胺微量泵配制：Wt(kg)×3mg/50ml一般用量：3－10g·kg-1·min-1（20g·kg-1·min-1)极量：50g·kg-1·min-1多巴酚丁胺肾上腺素能受体激动剂作用机制：主要作用于β1受体，对β2及α受体作用均衡，故对周围血管作用不明显。主要作用为增加心排血量，改善左心功能优于多巴胺。禁忌症：梗阻型肥厚性心肌病；特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄。快房颤、室性心律失常及低血容量时应慎用多巴酚丁胺临床应用：多利用其强心作用1.充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2.心脏手术后低排高阻型心功能不全。3.急性心梗并低心排量。4.感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。多巴酚丁胺微量泵配制：Wt(kg)×3mg/50ml一般用量：2－10g·kg-1·min-1（15g·kg-1·min-1)小于10g·kg-1·min-1不会引起心率增快，用量过大时，可能出现血压下降、心律失常多巴胺与多巴酚丁胺比较多巴胺多巴酚丁胺1、作用于β1、β2、α1和DA1受体，作用于β1，并有弱的β2和α1作用有剂量依赖性有剂量依赖性2、直接作用＋间接作用仅有直接作用3、收缩静脉（分布性药物），增加不收缩静脉，也不增加静脉回流和肾静脉回流和肾血流血流4、增加CO，靠增加静脉回流和正性肌增加CO，靠正性肌力作用和力作用微弱的血管扩张作用5、大剂量使血管收缩，使SVR和BP不收缩血管，使SVR下降，BP升高不增加或增加有限6、使PVR上升，不用于右心衰竭降低PVR，可用于右心衰竭去氧肾上腺素去氧肾是非儿茶酚胺类药。直接兴奋a1受体，临床无β效应。小动脉、静脉收缩。适应症：外周血管扩张引起的低血压；室上性心动过速。去氧肾上腺素应该说是我们比较喜爱的药物，因为：1：直接作用的激动剂，作用时间短（5分钟）；它是可靠的血管加压药。2：对有室性心动过速的病人，由于BP升高反射性兴奋迷走神经可终止心律失常，因此它能同时处理低血压和心律失常。3：但是应该注意：去氧不敏感常见于3种病人,一种是欠容量,一种是外周血管阻力本来就很高了,另一种是心功能低下了.前2种可以通过增加去氧剂量来发挥作用,而心功能低下时去氧越用情况越差。去氧肾上腺素去氧肾的应用对老年人、孕妇还是要慎重：主要是：例如动，静脉扩张，弹性差。一些受体的密度也大大减少。一是反应不敏感，所以处理后要等一会儿，就是“让子弹飞一会儿”。如果心急给药过多结果则可能很糟糕。二是有时反应会很夸张?（耐受性差，即缓冲能力差）因此要有预见性。前者要有耐心，后者要有经验。随着老龄化程度提高，相信大家的经验会越来越多的。可直接激动、受体，主要适用于慢心率病人的低血压治疗。如腰麻后回心血量急剧下降，导致血压和心率同时下降（本-周氏反射）用法:稀释至6mg/ml,根据需要静脉推注麻黄碱异丙肾上腺素（异丙肾）药理作用：强烈的β1受体激动剂+β2作用临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管临床应用：阿托品无效的心动过缓、房室传导阻滞；低心排量；哮喘持续状态；β受体阻滞药过量异丙肾上腺素（异丙肾）用法与用量：常规剂量：起始剂量为2g/min，可逐渐增至10g/min。微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01－0.05g·kg-1·min-1（0.10g·kg-1·min-1)硝酸酯类降压药硝酸甘油舒张静脉比舒张动脉的作用强，使回心血量减少，降低前负荷及心室壁张力，剂量增加时动脉收缩压亦下降，对冠状动脉有明显的舒张作用适应症：心肌缺血·高血压·充血性心衰·肺动脉高压等微量泵配制：Wt(kg)×0.3mg/50ml一般用量：0.1－1.0g·kg-1·min-1（2.0g·kg-1·min-1)或10mg加入100ml盐水,根据需要静脉推注注意事项：可引起心动过速·低血压·头痛。有快速耐药性产生。大剂量时可产生高铁血红蛋白血症。硝普钠控制性降压药适应症：高血压急症；围术期血压控制；急性心力衰竭，包括急性肺水肿毒性反应：来自其代谢产物氰化物和硫氰酸盐，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、意识丧失、恶心、呕吐微量泵配制：Wt(kg)×0.3mg/50ml一般用量：0.1－5.0g·kg-1·min-1（极量8.0g·kg-1·min-1)多数25mg硝普钠配50mlNS，起始量1ml/h，极量48ml/h钙通道阻滞剂主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合，从而松弛血管和其他平滑肌。其扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强，故可明显降低心脏后负荷抑制钙与原宁蛋白结合，从而抑制心脏收缩但其负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消尼卡地平（佩尔）双氢吡啶类钙通道阻滞剂扩张冠脉和外周血管，但扩张冠脉的作用更强，对心脏的抑制作用较硝苯地平弱10倍。适应症：手术时异常高血压的急救处置用法:2mg/支,10ug/kgIV,后0.5-10ug/kg/min微量泵配制：20mg/50ml一般用量：2－10mg/h米力农磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂适应症：重度充血性心力衰竭者，可在常规应用洋地黄和利尿剂的基础上加用唯一的正性肌力作用和血管扩张作用（正性血管扩张药）