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乳腺癌的护理主讲人：李雁丽2018.6.27肿瘤科教学查房查房目的•1、了解乳房的解剖及生理概要•2、了解乳腺癌的病因、病理生理•3、掌握乳腺癌的临床表现•4、了解乳腺癌的辅助检查•5、熟悉乳腺癌的临床分期及相关治疗手段、治疗新进展•6、掌握乳腺癌的护理措施和健康教育•7、掌握乳房的自我检查•8、乳腺癌术后康复训练乳房的生理解剖乳腺癌外观及病态内部解剖乳腺癌———粉红杀手粉红丝带行动•粉红丝带是全球乳腺癌防治运动的标志，“粉红丝带”活动是全球最有影响力的乳腺癌防治活动，于1992年由美国发起。每年的十月被定为“世界乳腺癌防治月”，每年十月18号被定为“防乳癌关爱日”。每到十月，世界各国的政要、名流、影视明星都会佩戴标志性的“粉红丝带”呼吁大家关注女性乳房健康，并自愿发放乳腺癌防治宣传手册，唤起女性预防、战胜病魔的信心。2003年“粉红丝带”首次“飘”到中国。乳腺癌相关知识（一）•据国际抗癌协会公布统计的资料数据表明，乳腺癌在全世界大多数地区的发病率逐年增高，现已成为女性发病率最高的恶性肿瘤。•发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，在妇女仅次于子宫癌，已成为威胁妇女健康的主要病因。它的发病常与遗传有关，以及40—60岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高。它是一种通常发生在乳房腺上皮组织，严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌男性罕见，仅约1-2%的乳腺患者是男性。乳腺癌相关知识（二）已知的几种诱发乳腺癌的主要因素：•1.年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。•2.遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。•3.其他乳房疾病。•4.月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年.龄大于17岁者的2.2倍。•5.绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。•6.第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。•7.绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。乳腺癌相关知识（二）•8.口服避孕药、内分泌因素。•9.食物：尤其是脂肪饮食，可以增加乳腺癌的危险性。•10.饮酒。•11.体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素。•12.病毒感染•13.放射线作用：易提高患乳腺癌的危险性•14.精神因素：焦虑、紧张可抑制抗癌瘤的免疫，特别是当今的知识女性乳腺癌相关知识（三）•乳腺癌临床表现1.无痛性肿块。2.乳房皮肤“橘皮样”改变。3.乳头溢出血性或浆液性液体，乳头凹陷，乳头或乳晕皮肤破溃。4.腋下淋巴结肿大。乳腺癌的临床分期•0期（原位癌）：有以下两种类型的原位癌•导管原位癌：异常细胞局限在导管内而没有向外侵犯。如果突破导管侵犯周围组织就成为浸润癌。目前还不能预测哪些肿瘤会发展成为浸润癌。•小叶原位癌：异常细胞局限在乳腺小叶内，很少发展成浸润癌。但是小叶原位癌患者发生对侧乳腺癌的风险增加。•Ⅰ期：肿瘤直径2cm且无乳房外转移•Ⅱ期：•ⅡA期：未发现乳房肿块，但腋下淋巴结有转移；或肿块直径≤2cm、有腋下淋巴结转移；或肿块2-5cm，但腋下淋巴结未转移•ⅡB期：肿块直径2-5cm、腋下淋巴结转移；或直径5cm，但腋下淋巴结未转移•乳腺癌的临床分期•Ⅲ期:•ⅢA期：无论肿瘤大小或是否发现乳房肿块，发生腋下淋巴结转移且相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移•ⅢB期：任何大小的肿瘤，已侵犯胸壁或乳房皮肤，并且腋下淋巴结转移并相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移。•ⅢC期：无论肿瘤大小或是否在乳房发现肿瘤，只要发现侵犯到胸壁和/或乳房皮肤，并且转移至锁骨上或锁骨下淋巴结,或腋窝和胸骨附近的内乳淋巴结都有转移。ⅢC期又分为可手术和不可手术ⅢC•可手术ⅢC：（1）10个或更多腋下淋巴结转移；（2）锁骨下淋巴结转移；（3）腋下和胸骨附近淋巴结转移•不可手术的ⅢC：锁骨上淋巴结转移•Ⅳ期：已有远处转移，多数为骨、肺、肝、脑转移.•炎性乳癌：肿瘤向乳房皮肤广泛转移的乳腺癌叫炎性乳腺癌，表现为红、肿、热。红和热是由于肿瘤细胞阻塞了皮肤淋巴管造成，乳腺皮肤也可表现为橘皮样改变。炎性乳癌可无乳房肿块。炎性乳癌可以是ⅢB期、ⅢC期，或者已为Ⅳ期.乳腺癌治疗手段（一）•(1)手术治疗：手术方式包括：根治术（适用于符合国际临床分期为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身状况能耐受手术者）、扩大根治术（此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病变在乳房中央或内侧者适用）、改良根治术（适用于临床Ⅰ、Ⅱa期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋巴结转移者慎用）、单纯乳腺切除术（对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用。单纯切除术后必须追加放疗或化疗）、保留乳房外形保守术（对肿瘤直径＜4cm。周围型肿瘤、单发病灶、肿瘤切缘有正常组织、淋巴结无明显转移者）(2)放射治疗：是本病主要治疗方法之一，属于局部治疗手段。放射治疗应用于：①根治性放射治疗；②术前、术后辅助治疗；③姑息性放射治疗。以放疗为主，佐以范围较小的手术(如肿块切除)，其初步效果令人鼓舞。•(3)化学药物治疗：乳腺癌对化疗比较敏感。对有阳性淋巴结体征的绝经妇女较适宜。目前乳腺癌较常用的化疗方案有ATC:阿霉素、多西紫杉醇、环磷酰胺乳腺癌治疗手段（二）•（4）内分泌治疗：内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有控制作用。约有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、肾上腺或垂体切除术可获得缓解或部分缓解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）•(5)免疫治疗：从理论上来看，免疫治疗最具有特异性，不仅损害癌细胞，不损害正常细胞，治疗效果为全身性，适用于治疗非局限的肿瘤。•（6）综合治疗：现在对于肿瘤的治疗多数采取中西医结合的治疗方式，理论上早诊断、早治疗，早中期手术、放化疗有少数的根治机会，结合中药人参皂苷RH2可以起到减毒增效的作用。手术、放化疗以后利用中药人参皂苷RH2能起到一定的预防复发和转移的作用，在治疗中，利用中药人参皂苷RH2（护命素，16.2%）扶正固本、减少痛苦，提高生活质量是目前姑息式临终关怀的有效途径。乳腺癌治疗新进展•分子靶向治疗（赫塞丁、伊马替尼）：靶向治疗与传统化疗药物相比，其针对性更强，毒副反应相对较低，但通常治疗费用较高。病例介绍（一）•患者：38床，张瑾，女，29岁，住院号：0293497•现病史：•患者发现左侧乳腺肿块2月，无明显疼痛，无乳头渗液及皮肤改变，无头疼头晕，无明显胸闷气短，2018-5-16做B超检查示双侧乳腺腺体增生，左侧包块（BI-RADS4A级）随访。为进一步诊治入院就诊。完善各项检查后于6月10日在全麻下行左侧乳腺改良根治术。术中顺利，术后保留胸骨旁及腋窝内置入硅胶引流管一根接低负压。于6月18日由普外2科转入我科进行术后化疗。入院时患者精神、睡眠可，饮食、大小便正常。口腔粘膜正常，引流管在位通畅。6月19日在我科在局麻下置PICC导管一根。T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP：110/70mmHg病例介绍（二）•生活自理能力（ADL）评估得分100分•Braden压疮风险评估表得分23分•Morse跌倒/坠床风险评估表得分0分•管道滑脱危险因素评估表得分2分病例介绍（三）电发光项目(2018-6-1)•CA15-3糖类抗原CA15-3结果19.28参考范围0-25U/mL•CEA癌胚抗原结果1.47参考范围0-6.5ng/mL病例介绍（四）诊疗计划：1、完善血常规、血生化、标志物等。2、拟行术后第1周期EC辅助化疗。3、对症支持治疗。4、向患者及家属详细交代病情。化疗方案：EC方案表阿霉素+环磷酰胺病房查体护理诊断、护理措施与护理目标（一）•护理诊断：焦虑——与确诊癌症，担心疾病久治不愈，环境陌生，手术后体形改变有关。•护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及住院相关规章制度，介绍经管医生、责任护士及适于沟通的病友，拉近与患者的距离。•2、提供安静舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证充足睡眠。•3、经常巡视病房，安慰关心病人，耐心讲解病人提出的问题•4、适当的向患者及家属介绍相关疾病，列举成功病例，或介绍同类疾病患者现身说法，激发患者以成功、自信的心理正确对待疾病，以良好的心态配合治疗。•护理目标：患者熟悉环境，配合治疗，焦虑减轻。护理诊断、护理措施与护理目标（二）•护理诊断：感染——与胸骨旁及腋窝内置入硅胶引流管、术后伤口及化疗有关•护理措施：1、严格无菌操作，协助外科医生一周更换引流管敷料一次，消毒规范严格。加强巡视及床头交接班，观察伤口敷料贴膜情况，发现异常及时处理。•2、密切观察体温的变化，有无感染征兆。•3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视，避免交叉感染。•4、化疗期间要注意患者血象变化,防止感染。如血白细胞3ⅹ109/L,血小板50ⅹ109/L,血红蛋白80g/L，应提醒医生停药。若血白细胞1ⅹ109/L，应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理，用朵贝尔氏漱口液漱口，3次/d；监测生命体征（尤其是Ｔ）及血小板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞的生物制剂重组人粒细胞集落刺激因子如惠而血(瑞白)50ug/m2皮下注射•护理目标：患者体温正常，化疗期间未发生感染。护理诊断、护理措施与护理目标（三）•护理诊断：营养缺乏——与化疗后胃肠道反应有关（食欲不振、恶心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一）•护理措施：1、为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规在化疗前0.5h静脉滴注格拉司琼3mg（或昂丹司琼8mg）及地塞米松10mg。•2、指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力，促进食物消化。•3、发生呕吐时，我们在旁扶持，协助患者漱口，及时撤离呕吐物，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。•护理目标:患者进食足够，营养正常。护理诊断、护理措施与护理目标（四）•护理诊断：舒适的改变——与化疗药引起的毒性反应有关•护理措施：1、阿霉素对心脏的损害主要表现为心律失常和心衰，一般剂量下心衰发生率为1~2%，随着累计剂量增加，对心脏毒性作用增强。用药期间应严格注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护，发现问题及时处理。•2、环磷酰胺主要有出血性膀胱炎,脱发,恶心呕吐,白细胞血小板减少的副作用。在化疗前我们告知患者可能出现的不良反应及预防措施，并说明这种反应只是暂时的，停药后症状会迅速消失，使患者做好充分的心理准备，安心接受并完成化疗。•3、给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史，遵医嘱输入保护心脏、肝脏、肾脏的药物，嘱病人卧床休息。•4、鼓励患者多饮水，每日进水量不少于3000ml，并观察24小时尿量及颜色。•护理目标：患者无明显心理及躯体不适感。护理诊断、护理措施与护理目标（六）•护理诊断：管道脱出的可能--与患者留置picc置管有关。•护理措施：1、床尾悬挂防管道脱落的安全标示卡，嘱患者不要自行牵扯管道，翻身时动作要轻，穿脱衣服时注意保护管道勿打折或脱出。•2、正常情况下一周更换贴膜一次，贴膜固定做到牢固，舒适，美观。认真交接班，加强巡视，发现管道贴膜出现异常及时处理，教会患者自己观察管道的异常，出现异常及时与当班护士联系。•3、班班交接班，并建立动态评估单。•护理目标:管道通畅固定，未打折脱出。护理诊断、护理措施与护理目标（七）•护理诊断：自我形象紊乱--与手术后形体改变及脱发有关。•护理措施：1、为预防脱发，在化疗前10min我们指导病人头部怎样放置冰帽，其目的使头皮