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临床医学院附属第一医院感染性心内膜炎王玉璟心血管内科临床医学院附属第一医院教学内容与要求•授课时数2学时•目的要求：–掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗–熟悉感染性心内膜炎的病因及发病机制–了解感染性心内膜炎的病理特点•重点：感染性心内膜炎临床表现，诊断标准•难点：微血管炎，微血栓体征临床医学院附属第一医院定义•感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)定义–病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成•受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎•瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物•菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖•病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用•受累部位–瓣膜为最常受累部位，其次是间隔缺损部位、腱索与心壁内膜•赘生物特点–大小形态不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞临床医学院附属第一医院流行病学•IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，欧洲数据–每年3/10万-10/10万–随年龄升高，70-80岁老年人为每年14.5/10万–男女之比≥2:1–主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因•我国IE患病平均年龄增大，风湿性瓣膜病降低–人口的老龄化，老年退行性瓣膜病增加–人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加,医源性获得性感染性心内膜炎更为常见–静脉用药等导致右心IE患病率增加，风心病发病率下降–有效抗生素的使用、滥用，无心脏病基础或顽固感染性IE增多•超声检出赘生物明显提高•我国从病例报告来看，链球菌和葡糖球菌感染居最前列•本病死亡率高、预后差–因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加–初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高临床医学院附属第一医院分类•按病程分•按瓣膜类型分为自体和人工瓣膜心内膜炎•依据感染的病原体和受累部位分类•2009版、2014版分类变化临床医学院附属第一医院第八版教材分类/发病机制•自体瓣膜心内膜炎–链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%.–亚急性至少占据2/3的病例–发病与以下因素有关•血液动力因素：器质性心脏病基础•非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着•短暂性菌血症•细菌感染无菌性赘生物•急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜•人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎–早期人工瓣膜心内膜炎葡萄球菌多见，晚期人工瓣膜心内膜炎草绿色链球菌常见–静脉药瘾者心内膜炎•多见于年轻男性•致病菌最常来源于皮肤，主要致病菌为金黄色葡萄球菌•大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上临床医学院附属第一医院临床表现•复杂多样–感染可造成瓣叶溃殇或穿孔，导致瓣膜关闭不全–感染向邻近组织蔓延，可产生瓣环服肿–主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死–二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远–病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症–细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等–赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关•小的栓子仅在尸检时才发现。栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死•感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿;还可引起感染性血管炎或血管瘤，通常发生在脑动脉、肠系膜动脉、脾动脉、冠脉或肺动脉•临床表现差异很大–最常见表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等–其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑、肺或脾栓塞等–老年患者及免疫抑制状态患者的临床表现常不典型，发热的发生率较低临床医学院附属第一医院临床表现•新出现的反流性心脏杂音:80％～85%的患者可闻及心脏杂音•不明来源的栓塞•不明原因的脓毒症(特别是可导致IE的病原体)•发热(高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型可无发热)。发热伴以下表现应考虑IE:–心脏内人工材料(如人工瓣膜、起搏器、置人式除颤器、外科修补片或导管等)–1E病史–瓣膜性或先天性心脏病史–其他IE易感因素(如免疫抑制状态或静脉药瘾者等)–高危患者近期曾接受导致菌血症的操作–慢性心力衰竭证据–新出现的传导障碍–典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性(微生物学表现可早于心脏表现)–血管或免疫学表现:栓塞、Roth斑、线状出血、Janeway损害或0s1er结节–局部或非特异性神经学症状和体征–肺栓塞和(或)浸润证据(右心IE)–不明原因的外周脓肿(肾、脾、脑或脊柱)临床医学院附属第一医院瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage临床医学院附属第一医院Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色临床医学院附属第一医院Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑临床医学院附属第一医院临床与实验室诊断方法•血培养:这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础–血培养阴性，IE的发生率为2.5%-31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响–血培养阴性时应调整检测方法•超声心动图–经胸及经食管超声心动图诊断敏感性分别40%-63%和90%-100%–主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘•组织学、免疫学及分子生物学技术–瓣膜或栓子的病理学检查是诊断IE的金标准，还可指导药物治疗•电子显微镜检查敏感性高，但耗时且昂贵•直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法也可检测病原体，但有待进一步试验确定其诊断意义•对外科切除的瓣膜或赘生物进行组织匀浆并培养，以检测细菌种类•织培养阴性的患者，PCR技术可快速可靠检测苛养及不可培养的IE病原体•原位PCR技术具有在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点，但组织固定后其敏感性可能会降低•PCR方法亦可用于检测血液标本中的致病菌，其阳性结果可作为IE的重要诊断标准，但在临床价值上仍不能超越血培养临床医学院附属第一医院IE诊断标准及其局限性(推荐使用改良的Duke诊断标准)•主要标准–血培养阳性•2次独立血培养检测出IE典型致病微生物:草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌•持续血培养阳性时检测出IE致病微生物:间隔12h以上取样时，至少2次血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性•单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相1IgG抗体滴度1:800–心内膜感染证据•心脏超声表现:赘生物、服肿或新出现的人工瓣膜开裂•新出现的瓣膜反流临床医学院附属第一医院Duke诊断标准•次要标准–易发因素:易于患病的心脏状况、静脉药瘾者–发热:体温38℃–血管表现:重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害–免疫学表现:肾小球肾炎、0s1er结节、Roth斑或类风湿因子阳性–微生物学证据:血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据•明确诊断需满足下列3条之一–符合2条主要标准–符合1条主要标准和3条次要标准–符合5条次要标准–疑似诊断需有下列2条之一符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准•在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断临床医学院附属第一医院血培养微生物学诊断流程临床医学院附属第一医院超声心动图诊断IE的检查流程临床医学院附属第一医院常见并发症•心脏–心力衰竭为最常见并发症–心肌脓肿常见于急性患者–急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起–化脓性心包炎，主要发生于急性患者–心肌炎•细菌性动脉瘤，多见于亚急性患者•转移性脓肿，多见于急性患者•神经系统–脑栓塞、脑出血–脑细菌性动脉瘤–中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎，主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎•大多数患者有肾损害，包括：–肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者–免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者–肾脓肿，不多见临床医学院附属第一医院治疗•抗感染治疗基本要求–应用杀菌剂–联合应用2种具有协同作用的抗菌药物–大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度–静脉给药–长疗程，一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周或更长，以降低复发率–抗菌药物应根据药代动力学给药，大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应•部分患者需外科于术，移除己感染材料或脓肿引流，以清除感染灶临床医学院附属第一医院抗生素治疗•经验治疗方案–在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者–根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体及人工瓣膜心内膜炎–治疗应覆盖IE最常见的病原体•葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案–宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定•由于青霉素耐药葡萄球菌已达90%以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类•链球菌心内膜炎推荐治疗方案–按照草绿色链球菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异–耐药株所致IE:无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素临床医学院附属第一医院抗生素治疗•肠球菌心内膜炎推荐治疗方案–肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达到杀菌作用并减少复发机会–粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，粪肠球菌敏感性更低•需氧革兰阴性杆菌心内膜炎–应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢啶院联合氨基糖苷类–革兰阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用药–疗程至少6周，常需6-8周或更长•心内膜炎也可由HACEK组细菌引起–早年此组细菌对氨苄西林敏感，近年来该细菌中产β内酌胶酶菌株渐增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头包菌素治疗–对非产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，疗程应为4周，如为PVE者疗程至少6周，治疗初始联合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物•其他病原体：Q热柯克斯体、巴尔通体、.真菌性心内膜炎临床医学院附属第一医院经验治疗(等待血培养结果)临床医学院附属第一医院葡萄球菌心内膜炎的治疗临床医学院附属第一医院链球菌心内膜炎的治疗临床医学院附属第一医院肠球菌心内膜炎的治疗临床医学院附属第一医院感染性心内膜炎的外科手术•主要适用于左心瓣膜IE–大约一半的IE患者由于存在严重并发症需手术治疗–活跃期(即患者仍在接受抗生素治疗期间)早期手术指征是心力衰竭、感染无法控制及预防栓塞事件–活跃期接受手术治疗存在显著的风险–年龄本身不是禁忌证•手术病死率、致残率及术后并发症–手术病死率在5%-15%–术后瓣膜功能障碍发生率为7%–二尖瓣成形术死亡率低至2.3%，术后远期再感染率仅为1.8%，明显优于二尖瓣置换–导致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、难治性败血症、凝血障碍、卒中–术后急性并发症常见的有•需应用补充凝血因子治疗的凝血障碍、因出血或心包填塞导致的二次开胸•需要血液透析的急性肾衰竭、卒中、低心排综合征、肺炎•因切除主动脉根部脓肿导致房室传导阻滞需行起搏器置人•术前心电图显示左束支传导阻滞的，术后常需要置人埋藏起搏器临床医学院附属第一医院预后评估•IE院内死亡率在9.6%-26%,影响预后的主要因素–临床基础状态–是否存在并发症•伴心力衰竭、心脏局部结构毁损、肾功能衰竭、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、菌血症性休克、局部无法控制的感染(心肌或瓣周脓肿，假性动脉瘤)以及巨大的赘生物(10mm)等，预后不良–感染的微生物种类•常规抗生素治疗后仍持续发热以及血培养阳性持续10d以上者预后差•