支气管哮喘

支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。[病因和发病机制]以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因，因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。现在认为递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增加致管腔阻塞也是哮喘发作的重要机制。一、平滑肌痉挛有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导下，浆细胞产生lgE，后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，肥大细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子（ECF）等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应。二、气道阻塞少数患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应，这是气道变应性炎症（AAI）的结果。此时，支气管壁内有大量炎性细胞（巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等），释放出多种炎性递质，如白三烯（LTS）、前列腺素（PGS）、血栓素（TX）及血小板活化因子（PAF）等，引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞气道，有的甚至形成粘液栓，导致通气障碍。[病理]肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚，支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。[临床表现]根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。外源性、内源性哮喘的区别外源性内源性有已知的过敏原无已知的过敏原过敏原皮试阳性皮试阴性lgE测定多增多lgE正常或偏低常在童年、青少年发病多在成年人发病间歇性发作多持续性发作多有过敏史少有过敏史（7％）家族过敏史多见家族过敏史少见（20％）多有明显季节性可常年发作嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞正常或稍增[临床表现]无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解期无任何症状或异常体征。发作时，则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，每分钟呼吸常在28次以上，脉搏110次以上。有时严重发作可持续一二天之久，称为重症哮喘。[临床表现]危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸（矛盾呼吸），出现奇脉。病人不能活动，一口气不能说完一句话，胸部呼吸音消失，呼吸和脉搏都更快，血压下降，大汗淋离，严重脱水，神志焦躁或模糊，急需正确处理。哮喘发作时病情分度轻中重危重（呼吸停止）气短步行时稍事活动时休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式成句字段字词不能讲话精神状态可能有焦虑／尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑或烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率增加增加常＞30次／分辅助肌肉活动及胸骨凹陷常无常有常有胸腹部矛盾运动哮鸣中度，常见于呼气末期响亮常响亮无脉率／分＜100100－120＞120心动徐缓PaO2（吸入空气）正常＞8kPa＜8kPa通常不需此项（60mmHg）(60mmHg)检查可有紫绀＜6kPa＞6kPa(45mmHg)(45mmHg)可能呼衰SaO2％（吸入空气）＞95％91%-95%＜90％PaCO2＜6kPa(45mmHg)[实验室和其他检查]一、血液常规检查二、痰液检查三、呼吸功能检查四、血气分析五、胸部X线检查六、特异过敏原的补体试验七、皮肤敏感试验一、血液常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。二、痰液检查涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。三、呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、以及呼气流速峰值均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加。四、血气分析哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。五、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。六、特异过敏原的补体试验可用放射性过敏原吸附试验测定特异性lgE,也可测定血液及呼吸道分泌中lgE、lgA、lgM等免疫球蛋白。七、皮肤敏感试验在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验。应注意高度敏感的患者有可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取相应处理。[诊断]根据有反复发作的哮喘史，发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征，以及典型的急性发作症状和体征，除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病。[鉴别诊断]一、心原性哮喘二、喘息型慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润一、心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查，可见心脏增大，肺淤血征一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。二、喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。三、支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。四、变态反应性肺浸润致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。[并发症]发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。[防治]防治原则：消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。一、消除病因二、控制急性发作三、促进排痰四、重度哮喘的处理五、缓解期治疗一、消除病因应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。二、控制急性发作哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。（一）拟肾上腺素药物（二）茶碱（黄嘌呤）类药物（三）抗胆碱能类药物（四）钙拮抗剂（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素）（六）色甘酸二钠（七）酮替芬（一）拟肾上腺素药物通过兴奋β受体，激发腺苷酸环化酶，增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP的浓度，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。可在数分钟内起效，缓解症状迅速，可持续3-6h；久用可使β2受体敏感性降低，可使气道高反应性加重，可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。副作用严重，主张与皮质激素类合用。拟肾上腺素药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对α、β1和β2受体有多种效应（目前已逐渐被β2受体兴奋剂所代替）常用的β2受体兴奋剂有沙丁胺醇每次2-4mg，每日3次；或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入，每次0.1-0.2mg，每日2-3次；特布他林，氯丙那林，奥西那林，丙卡特罗等。（二）茶碱（黄嘌呤）类药物传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶（PDE），减少cAMP的水解而起作用。现证明：茶碱有抗炎作用，能稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细胞，能拮抗腺苷引起的支气管痉挛，能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺，能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力。茶碱（黄嘌呤）类药物临床常用0.25g加于10％葡萄糖20-40ml静脉缓慢注射，如果过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。（三）抗胆碱能类药物常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵等，使生物活性物质释放减少，有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均有效。副作用有口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳孔散大等。（四）钙拮抗剂地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞，以缓解支气管收缩。（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素）激素治疗哮喘的作用诸多，是目前最有效的药物，但由于长期使用副作用较多，故不可滥用。激素可以预防和抑制炎症反应，降低气道反应性。并能抑制磷酸脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成；抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成；增加β受体和PGE受体的数量；减少弹性蛋白和胶原酶的分泌；抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成。激素琥珀酸氢可的松，地塞米松，泼尼松，培氯米松。（六）色甘酸二钠有稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质；（七）酮替芬能抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞等释放组胺和慢反应物质，对抗组胺，乙酰甲胆碱、激肽、5－HT、PAF和慢反应物质的致痉作用，降低气道高反应性，增强β受体激动剂舒张气道的作用。二、控制急性发作哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。（一）拟肾上腺素药物（二）茶碱（黄嘌呤）类药物（三）抗胆碱能类药物（四）钙拮抗剂（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素）（六）色甘酸二钠（七）酮替芬三、促进排痰痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛。（一）祛痰剂（二）气雾吸入（三）机械性排痰（四）积极控制感染（一）祛痰剂溴已新8－16mg，日服3次，或氯化铵合剂10ml，日服3次。（二）气雾吸入湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可选用溴已新4mg或乙酰半胱氨酸0.1-0.2g，或5％碳酸氢钠等雾化吸入。（三）机械性排痰在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。（四）积极控制感染感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染。经过处理哮喘未缓解者，常需选用抗生素，根据药敏选用或者经验用药。三、促进排痰痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛。（一）祛痰剂（二）气雾吸入（三）机械性排痰（四）积极控制感染四、重度哮喘的处理（一）补液（二）糖皮质激素（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注（四）其它解痉剂（五）抗生素（六）纠正酸中毒（七）氧疗（八）注意纠正电解质紊乱（一）补液根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml，纠正失水，使痰液稀薄。（二）糖皮质激素适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注，每日用量300-600mg。（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注如果病人8-12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0.25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射，15min以上注射完毕。1-2h后仍不缓解，可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调整到至血药浓度10-20mg/L。每日总量不超过1.5g。（四）其它解痉剂β2受体兴奋剂雾化吸入或用H1受体拮抗剂（如异丙嗪），或用抗胆碱药（如山莨菪碱）。（五）抗生素患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。（六）纠正酸中毒因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5％碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射，常用量可用下列公式预计。所需5％碳酸氢钠毫升数＝[正常BE（mmol/L）一测定BE（mmo