全程脑保护概念在颈动脉内膜剥脱手术中应用的临床研究

全程脑保护概念在颈动脉内膜剥脱手术中应用的临床研究北京世纪坛医院血管外科张福先胡路脑中风是一个可怕的名字，它意味着部分病人因此将走完自己的人生道路，部分病人将伴随着病床度过漫长的岁月。椐94年统计：我国每年脑中风新发病人为150万，累计幸存者约有千万人。在欧美国家中脑中风发病率为200/10万，其中20%为出血所致，80%为缺血所致。经过五十余年、多项大规模研究，如北美有症状性颈内动脉内膜切除术试验（NorthAmericanSymptomaticCarotidEdarterectomyTrial，NASCET）、欧洲颈动脉外科试验（EuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST）共识外科早期干预能有效预防和降低缺血性脑中风发生率颈动脉斑块脑梗塞灶但是严重的危害时刻存在高灌注后脑出血和水肿对于患有颈动脉狭窄或闭塞疾病的病人，CEA手术的关键意义在于预防脑中风的发生。有相当数量的病人在手术前没有或仅有轻度的临床症状。如果由于手术本身造成手术后出现较为严重的合并症，医生则变成极为被动和尴尬。因此降低CEA手术的并发症，提高疗效是迫在眉睫的！在国内首先提出全程脑保护概念手术前手术中手术后手术前—（1）告诫病人自我保护颈部。（2）拒绝Mattas训练。（3）在行颈部彩色超声和TCD检查时，探头轻柔在颈部滑动。全程脑保护方法评估病人发生CHS的风险，控制和减少术前高危因素。保护颈部，防止外力引起栓子脱落，短期内发生卒中。有研究报告:行颈动脉造影和支架植入过程中几乎在每位病人中都会发生几十块乃至几百块微小动脉斑块或附壁血栓的脱落。因此在进行术前各种检查和准备过程中，应该增加对病人脑保护意识，尽量减少对病变部位颈动脉的刺激，绝不能把脑保护单纯理解为仅在手术中进行手术中—（1）气管插管全麻。（2）颈部消毒动作轻柔。解剖过程中，尽量避免在阻断颈动脉前触摸动脉斑块部位。（3）测颈内动脉返流压并在手术全程持续TCD监测术侧大脑中动脉平均血流速度，同时依据上述两者结果选择“转流管”应用与否。（4）精心而规范的操作。全程脑保护方法尽量减少脑低灌注或缺血，防止因缺血缺氧引起血管壁“脆性”增加，术后抵抗过度灌注的能力下降。CEA手术：局部麻醉？全身麻醉？局部麻醉优点:医生可以通过术中阻断颈动脉3-5分钟后对病人进行唤醒和肢体运动的观察，从而直观、准确的了解颈动脉阻断后病人颅内的血液供应和神经损伤情况。缺点:由于一些病人的恐慌和不合作可能造成某些副损伤，增加手术难度，同时术中病人时常出现高血压。全身麻醉优点：①、病人的呼吸功能可以得到安全控制。②、麻醉药物可以增加脑部血液供应，降低基础代谢，最终提高大脑对颈动脉阻断后的耐受能力。③、外科医生可以在病人安静的环境下从容操作。缺点是：手术中医生必须借助某些监测手段，间接了解颈动脉阻断后病人颅内的血液供应和神经损伤情况。返流压测定术中TCD监测术前调试术中探头位置阻断前颈动脉血流情况阻断颈动脉后血流减少颈动脉转流后脑血流明显改善手术后—（1）冰帽。（2）镇静并保留气管插管至次日，维持血压平稳。（3）每日做1~2次TCD检查，根据颅内血管阻力情况，判断脑水肿恢复程度，指导脱水药物应用时间与剂量。全程脑保护方法控制血压在适当水平，降低脑代谢，镇静，激素，TCD结果指导药物治疗，辅以其他必要治疗。手术后每天两次测脑血流情况指导用药手术后颈动脉血管痉挛手术后颈动脉血流恢复正常82例病人，除1例在术前做TCD检查后出现频繁TIA发作，被迫急诊CEA手术外，其他病例均择期行CEA手术。手术成功率１００％，围手术期死亡率０％。结果76622662056010203040506070CHS转流补片有无术后TCD评价结果MFV增加幅度（大脑中动脉）例数所占百分比有症状的例数术前平均狭窄率100%5263.3%073%100~200%1821.7%080%200~300%810%385%300~400%33.3%190%400%11.7%090%82例病人术后脑缺血症状消失,TCD复查大脑中动脉的平均血流速度（MeanFlowVolecity，MFV）显示脑血流得到明显改善。谢谢