心理健康排查表

附件2：西安电子科技大学研究生心理健康月排查情况汇总表院（部）名称外国语学院(公章)主管领导签字信息汇总人及联系电话唐建旺81891387院（部）联系心理辅导老师武成莉上报时间2015.05.25院（部）目前处于心理危机学生0人；其中本月度新增危机学生0人；经过干预后，已经排除的学生人（其中退学人；休学人；入院治疗人；经干预情况好转人）。姓名性别学号联系电话表现异常的情况描述辅导员导师签字心理健康月排查情况明细本月度存在心理危机学生情况学生基本信息姓名学号生源所在地手机宿舍导师辅导员班级素质拓展委员家庭情况及联系方式好友情况及联系方式宿舍联络员及联系方式学生心理危机概况信息收集人签字：导师所掌握情况导师签字：辅导员初步干预措施辅导员签字：心理兼职辅导员干预措施及指导意见心理健康兼职辅导员签字：