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外科补液外科补液每日补液量生理需要量术前累计丢失量术中继续损失量药物性血管扩张量第三间隙缺失量以体重60kg为例，生理需要量约为（4×10+2×10+1×40）ml×24h=2400ml100×10+50×10+（20~25）×40=2300~2500ml液体容量(ml/kg)输入速度ml/(kg×h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20-251生理需要量额外丢失量指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg·d。术中肠管的暴露补液注意合并病:如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，需调整补液的量和质术后和外伤老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给；糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖内科会诊●生理盐水●林格氏液●乳酸林格●醋酸林格●葡萄糖●转化糖●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白临床液体选择的种类碱性液体5%碳酸氢钠纠正酸中毒“晶”“胶”之争晶体胶体优点价格低、补充电解质、改善酸中毒、对凝血功能影响小、副反应小扩容迅速而持久、所需输入量少、组织水肿轻缺点扩容效果差，需要大量输注、持续时间短，大量输注可造成组织水肿，增加肺水肿、脑水肿等并发症的发生率价格贵、抑制凝血功能及免疫功能、不良反应大临床建议目前临床一般情况，选择晶胶比2:1最佳比例，晶胶比3:1—4:1生理需要量氯化钠4－5g等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水钠的补充等渗性脱水：失钠＝丢水血清[Na+]134～145mmol/L血浆渗透压290～310消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等体液丧失在感染区或软组织内，如肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹膜后感染①轻度：口渴，尿少，乏力，皮肤松弛，失水约占体重的2%—4%；②中度：口唇干燥，肢端湿冷，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水：治疗原发病平衡盐溶液或等渗盐水1.86%乳酸钠与复方氯化钠1:2的混合液1.25%碳酸氢钠与等渗盐水1:2的混合液例：脉搏细速、血压下降估计丧失量达体重5%快速补液3000ml（60Kg）血容量不足不明显上述用量1/2-2/3＋生理需要量等渗性脱水：内科学（第七版）补液首选0.9%氯化钠高氯性碱中毒更合理：NS1000ml+5%GS500ml+5%NaHCO3100ML低渗性脱水：失钠＞丢水血清[Na+]135mmol/L血浆渗透压280胃肠道消化液持续性降低，反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻大创面的慢性渗液应用排钠利尿剂，未注意不给适量的钠盐等渗性缺水治疗时补充水分过多①轻度＜135mmol/L：乏力，头晕，手足麻木尿量不减，失盐约为0.5g/kg；②中度＜130mmol/L：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg；③重度＜120mmol/L：神志不清，肌痉挛性抽搐、木僵、昏迷，失盐约为0.75—1.25g/kg。低渗性脱水：补Na＋（mmol）=[142-血Na＋(mmol/L)]×体重(kg)×0.6（女性为0.5）以17mmolNa+相当于1g钠盐例：60Kg男性血Na＋127mmol/L补Na＋（mmol）=（142-127）×60×0.6=540mmol补NaCl（g）=540÷17=32g第一天16g＋4.5g＋生理需要量（2500ml）第二天16g＋4.5g＋生理需要量（2500ml）低渗性脱水：公式不可取用于补钠安全剂量的估计先补充一部分，解除急性症状，纠正血容量出现休克：补足血容量晶体液：复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水胶体液：羟乙基淀粉、右旋糖酐、血浆晶：胶2-3:1静滴高渗盐水5%氯化钠200-300ml＜100-150ml/h根据病情、血钠浓度调整方案高渗性脱水：失水＞丢钠血清[Na+]145mmol/L血浆渗透压＞310进水量不足如长期禁食、进食困难水分丧失过多如高热大量出汗①轻度：口渴，失水占体重的2%—4%；②中度：极度口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；③重度：躁狂，幻觉、昏迷，失水占体重的6%以上。高渗性脱水：5%葡萄糖溶液0.45%氯化钠溶液根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，按1%补液400-500ml，分2天补给按血清钠浓度计算补水量ml=（血清钠测得值–血清钠正常值）×体重×4（女性为3）（分两天补给）注意：适当补钠及补钾钾的补充生理量钾3－4g氯化钾6g低钾：轻度缺钾3.0—3.5mmol/l时,补充氯化钾8g。中度缺钾2.5—3.0mmol/l时,补充氯化钾24g。重度缺钾＜2.5mmol/l时,补充氯化钾40g。分3-4天补足补钾3.6.9每日不超过15g氯化钾为宜钾浓度不得超过40mmol/l（氯化钾3g）输液速度＜20mmol/l尿量＞40ml/h每日补钾量为:生理量+钾缺失能口服尽量口服氯化钾口服溶液或注射液（溶于果汁或牛奶）关于休克的病人，没有尿怎么办？肾功能正常补钾单纯尿素氮升高补钾尿素氮、肌酐均高尽量补钾的补充补钾公式：10%氯化钾（ml）=（4.5-实测血钾）×体重（kg）×0.4/1.36每日补钾量为:生理量+钾缺失钾的补充高钾血症处理去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾浓度1.静注5％碳酸氢钠25％GS,每5g糖加1u胰岛素IV肾功能不全需控制水摄入量者:10％葡萄糖酸钙溶液100ml+11.2％乳酸钠50ml+25％GS400ml+胰岛素20u24小时持续滴注，6滴/分2.阳离子交换树脂15g,po,q6h.3.透析：腹膜,血液4.抗心律失常：用钙剂钾的补充补钙（10%葡萄糖酸钙0.3ml/kg.d）多种酶系统的辅助因子增强骨骼肌及心肌的收缩力降低毛细血管的通透性及增加毛细血管壁的致密性，减轻毛细血管渗漏增强凝血功能抗过敏补镁（50%硫酸镁0.2-0.4ml/kg,每周1-2次）降压、利胆、导泻、抗惊厥改善心肌氧供，增强心肌收缩力镁具有直接保护心肌自律性的药理作用解除气道痉挛，降低支气管平滑肌张力胰岛素分泌功能和胰岛素的敏感性得到改善增强免疫功能镇痛钙、镁的补充补液原则先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。注：休克时先晶后胶。具体补液方法①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快等安全补液的监护指标①中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm水柱CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；CVP增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全．应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变．为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全补液的监护②颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多③脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当⑤其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等每天总能量和氮需要量正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-3540氮量（g/kg）0.150.2-0.30.41g葡萄糖＝4Kcal热量1g蛋白质＝4Kcal热量1g脂肪＝9Kcal热量腹部手术热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%以体重60Kg为例。由于手术因素，患者消耗严重，按照30Kcal/Kg补给。（热量供给单位25-35Kcal/Kg/d）糖提供热量占总热量的1/2—2/3（葡萄糖浓度应小于15％）；脂肪提供热量占总热量的1/3—1/2（最好不要超过50％）；总热量：60×30=1800kcal。其中糖占60％，脂肪乳占40％。需补充的糖：1800＊60％÷4＝270g；（1g糖4kcal）需补充的脂肪乳：1800＊40％÷9＝80g；（1g脂肪乳9kcal）在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品氨基酸按照1g/kg体重来补充，大约需60g。热量的补充总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的美凌格1000ml中含乳酸钠1.12g，氯化钠1.17g，氯化钾0.60g，葡萄糖37.5g平衡液1000ml中含乳酸钠3.10g，氯化钠6.0g，氯化钾0.3g，氯化钙（CaCl2.2H2O）0.2g林格氏液内含氯化钠0.85%，氯化钾0.03%，氯化钙0.033%