呼吸系统体格检查

呼吸系统体格检查肺和胸膜呼吸系统常见疾病的主要症状和体征肺和胸膜体位坐位或仰卧位检查顺序前胸-侧胸-背部检查方法视、触、叩、听视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸运动类型腹式呼吸男性、儿童膈肌运动为主胸式呼吸成年女性肋间肌运动为主病理情况胸式呼吸：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病腹式呼吸：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大肿瘤呼吸困难吸气性呼吸困难上气道梗阻三凹征呼气性呼吸困难下气道梗阻支气管哮喘COPD混合性呼吸困难大面积肺组织或胸膜病变重症肺炎端坐呼吸充血性心力衰竭二尖瓣狭窄转卧或折身呼吸神经性疾病（少见）充血性心力衰竭平卧呼吸肺叶切除术后神经性疾病肝硬化（肺内分流）低血容量呼吸困难的体位呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状疾病呼吸困难其他伴随症状哮喘发作性，发作间期无症状喘息、胸闷、咳嗽、咳痰肺炎起病逐渐，劳力性咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛肺水肿突发呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸和阵发性呼吸困难肺纤维化进行性呼吸增快、干咳气胸突然发作，中至重度呼吸困难突感胸痛慢性阻塞性肺疾病起病逐渐，重度呼吸困难当疾病进展时可出现咳嗽肺栓塞突发或逐渐，中至重度呼吸困难胸痛、咯血、静脉血栓征象肥胖劳力性呼吸频率正常呼吸频率12-20次/分R：P为1:4呼吸过速R＞20次/分发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰呼吸过缓R＜12次/分麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高呼吸深度的变化呼吸浅快呼吸深快酸中毒深长呼吸Kussmaul呼吸呼吸节律潮式呼吸（Cheyne-Strokes呼吸)特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现浅慢-深快-浅慢-停机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢神经系统疾病，颅内压增高、某些中毒呼吸节律间停呼吸（Biots呼吸)特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，呼吸比较有规则机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内压增高、某些中毒、临终前呼吸节律抑制性呼吸急性胸膜炎胸膜恶性肿瘤肋骨骨折叹气样呼吸正常呼吸频率中插入一次深大呼吸多为功能性改变见于神经衰弱、精神紧张或抑郁触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感胸廓扩张度一侧胸廓扩展度减弱：胸腔积液、气胸、肺不张语音震颤机制：声带震动产生声波-气管-支气管-肺泡-胸壁正常：成人、男性、消瘦者＞女性、肥胖者前胸上部、右胸上部＞前胸下部、左胸上部语音震颤减弱：肺泡内含气过多支气管阻塞大量胸腔积液和气胸胸膜显著增厚粘连胸壁皮下气肿语音震颤增强：肺实变大叶性肺炎肺梗死肺内潜在空洞肺结核肺脓肿自上而下由内到外胸膜摩擦感•机制：急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜使其变得粗糙，呼吸时脏壁两层胸膜相互摩擦，犹如皮革相互摩擦的感觉。•特点：吸气相触及明显，胸廓下前侧触及更明显•病因：胸膜炎（干性）叩诊叩诊方法上—下内—外影响叩诊音因素胸壁厚薄肺内含气量等叩诊音的分类清音、过清音、鼓音、浊音、实音正常叩诊音•正常胸部叩诊音清音Traube鼓音区正常叩诊音•肺界的叩诊肺上界：肺尖的宽度检查方法：自斜方肌前缘中部先向外再向内叩诊，两个由清音变浊音之间的点的宽度，为肺尖的宽度，正常为4-6cm，称为Kroning峡。意义：缩小：肺结核增宽：COPD肺前界心脏的绝对浊音界增大：心脏扩大、心肌肥厚、心包积液等减小：慢阻肺肺下界锁骨中线第6肋间隙腋中线第8肋间隙肩胛线第10肋间隙降低：慢阻肺、腹腔内脏下垂升高：腹腔内压升高膈肌麻痹正常叩诊音•肺下界的移动范围•正常：6-8cm•减弱：肺组织弹性消失肺组织萎陷肺组织炎症和水肿•叩不出：大量胸腔积液、积气广泛的胸膜粘连增厚胸部异常叩诊音•正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。•浊音或实音：肺炎、肺不张、肺肿瘤、胸腔积液等•过清音：肺气肿•鼓音：空洞性肺结核、肺囊肿、液化了的肺脓肿•浊鼓音：肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿Damoiseau曲线Garland三角Grocco三角听诊•患者体位：坐位或卧位•听诊顺序：从肺尖开始，自上而下前胸—侧胸—背部左右对比上下对比•听诊内容：正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音正常呼吸音•气管呼吸音•支气管呼吸音•支气管肺泡呼吸音•肺泡呼吸音正常呼吸音气管呼吸音•机制：空气进出气管发出的声音•特点：粗糙、响亮、高调吸气相=呼气相•分布：胸外气管•无临床意义正常呼吸音•支气管呼吸音•机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成涡流所产生的声音•特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响吸气相＜呼气相（1:3）呼气音响，音调高•分布：胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎正常呼吸音•支气管肺泡呼吸音•特点：吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调高且较响。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低吸气相=呼气相•分布：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后正常呼吸音•肺泡呼吸音•机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要机制•特点：叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声吸气时较呼气时音响较强，音调较高，时相较长•分布：大部分肺野特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声正常区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野异常呼吸音•异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失a)胸廓活动受限b)呼吸肌疾病c)支气管阻塞d)压迫性膨胀不全e)腹部疾病肺泡呼吸音增强机体需氧增加缺氧酸中毒呼气音延长哮喘COPD断续性呼吸音肺结核肺炎粗糙性呼吸音支气管炎异常呼吸音•异常支气管呼吸音肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张•异常支气管肺泡呼吸音支气管肺炎、肺结核等啰音—呼吸音以外的附加音•分类湿罗音（水泡音）干啰音湿罗音机制：1）吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂所产生的声音2）小气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音•湿罗音的特点：断续而短暂，一次常连续多个出现吸气时或吸气末较为明显部位较固定大小湿罗音可同时存在咳嗽后减轻或消失湿罗音•湿罗音的分类按啰音音响强度：响亮性非响亮性按呼吸道官腔大小和腔内分泌物多少：粗湿罗音-大水泡音中湿罗音-中水泡音细湿罗音-小水泡音捻发音捻发音产生的机制干啰音机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流产生的声音。干啰音特点：持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高吸气呼气时均可闻及，但以呼气时明显部位不固定，易变性分类：高调干啰音—哨笛音（较小的支气管和细支气管）低调干啰音—鼾音（气管或主支气管）临床意义：双侧性—支气管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘局限性—支气管结核、肿瘤语音共振•机制与语音震颤基本相似•病理语音共振增强：肺实变肺内有空洞语音共振减弱：胸腔积液肺气肿等•分类支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音胸膜摩擦音•机制：与胸膜摩擦感相同•特点：听诊部位以前下侧胸壁最为清楚变化性大，时消时现，屏住呼吸时消失胸腔积液增多时，胸膜摩擦音消失•常见病因：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症呼吸系统常见疾病的主要症状和体征•大叶性肺炎•慢性阻塞性肺疾病•支气管哮喘•胸腔积液•气胸大叶性肺炎病因：肺炎链球菌病理：充血期、实变期和消散期症状：常起病急骤，多见青壮年；寒战、高热39℃，呈稽留热；伴头痛、乏力、全身酸痛不适；咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰——含铁血黄素大叶性肺炎体征：视诊：急性热病容，鼻翼煽动，呼吸困难，紫绀，常有口周疱疹，呼吸运动下降（患侧）。触诊：语颤增强，累及胸膜时可有胸膜摩擦感。叩诊：浊音或实音听诊：肺泡呼吸音减弱支气管呼吸音湿罗音胸膜摸擦音（累及胸膜）语音共振增强慢性阻塞性肺疾病概念：慢性阻塞性肺疾病是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症。病理、病理生理：支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、分泌物增加管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷管腔狭窄、阻塞肺泡膨胀，过度充气，弹力减退通气下降，残气增加，弥散障碍—O2CO2慢性阻塞性肺疾病症状慢性咳、痰、喘——因感染而加重多见秋末、冬季、初春体征视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；触：语颤降低，呼吸动度降低；叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；心浊音界变小，肝浊音界下移；听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿性啰音支气管哮喘概念：支气管哮喘是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。病理：发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜充血水肿，腺体分泌物增多，具有可逆性。支气管哮喘症状：多发生于青少年，常有家族史；诱因：接触过敏原或感染因素；发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难；缓解前常咯出痰液。体征：视：呼气性呼吸困难，严重端坐位，出汗、紫绀，胸廓饱满，呼吸运动下降触：语颤降低，呼吸运动降低叩：过清音听：双肺满布哮鸣音和/或湿罗音胸腔积液病因：胸膜毛细血管内静水压增高：心力衰竭胶体渗透压降低：肝硬化、肾病综合征胸膜毛细血管壁通透性增高：结核病、肺炎、肿瘤性质：渗出液、漏出液胸腔积液症状—依病因、积液量和速度及性质不同而异少量积液（＜300ml）：症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为主者可有干咳、胸痛，于吸气时加重。大量积液：呼吸困难原发病表现胸腔积液体征（少量积液不明显体征）中至大量胸腔积液：视：患侧饱满，呼吸运动降低；触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失；叩：浊音或实音，患侧心界叩不出，向健侧移位；听：积液区：呼吸音和语音共振减弱或消失；积液区上：支气管呼吸音；纤维素性胸膜炎：胸膜摩擦音不伴有胸膜增厚粘连的中等积液：Damoiseau线、Garland三角、Scoda浊鼓音区、Grocco三角气胸病因：外伤支气管、肺部疾病：慢支、肺气肿、肺结核等医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支镜症状诱因：持重物、屏气、剧烈运动或咳嗽胸痛呼吸困难严重病人出现烦躁不安，大汗淋漓，虚脱，发绀甚至呼吸衰竭等气胸体征—大量气胸视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽触：气管、心脏移向健侧，呼吸动度减弱，语颤减弱或消失叩：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音界下降听：呼吸音、语音共振减弱或消失病例讨论病例一刘××，28岁，男性，汉族，电工。突起畏寒、高热2天，咳嗽、咳铁锈色痰1天入院。患者2天前淋雨受凉后，突起畏寒、高热，测体温最高达39℃，最低为37.7℃，自认为“感冒”，服用“康得”及“病毒唑”后无好转，第2天出现咳嗽、咳铁锈色痰。到医院就医，化验血常规：WBC20.3X109/L，N83%，L17%。胸片检查显示：左下肺大片致密阴影。病例讨论体征：视诊：胸廓对称、左侧呼吸运动减弱。触诊：气管居中，病变部位语音震颤增强。叩诊：病变部位叩诊呈浊音。听诊：病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，语音共振增强。诊断？病例讨论病例二李××，18岁，男性，汉族，学生。因突发右胸针刺样疼痛、气促2小时入院。该患者2小时前打篮球用力投篮后，突发右胸针刺样剧烈疼痛，并出现气促，大汗，脸色苍白。体征：视诊：右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。触诊：气管向左侧移位，右侧语音震颤消失。叩诊：右侧呈鼓音。肝浊音界下移。听诊：右侧呼吸音消失，语音共振减弱。诊断？病例讨论病例三魏××，25岁，男性，汉族，干部。因干咳嗽，低热，10天，呼吸困难6天入院。患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰，下午发热，体温多在37-37.5℃，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促，到医院就诊，胸片检查(如图)显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影，放射科诊断为右侧胸腔积液。该患者会出现那些体征？