呼吸系统疾病个论

呼吸系统疾病个论2020/7/11药剂科2呼吸系统疾病治疗手段止咳祛痰解痉平喘抗感染2020/7/11药剂科3急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎肺炎慢性阻塞性肺疾病（COPD）支气管扩张内容2020/7/11药剂科4一.急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection）指鼻腔-鼻窦、咽、喉部病毒或细菌感染。全年皆可发病，冬春季节发病较多。病毒感染约占90~95%，主要是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等。细菌感染以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。2020/7/11药剂科5临床表现普通感冒病毒性咽炎、喉炎疱疹性咽峡炎咽结膜热细菌性咽-扁桃体炎2020/7/11药剂科6治疗对症治疗休息戒烟多饮水保持室内空气流通防止继发细菌感染2020/7/11药剂科7对症治疗对症治疗常用药物：溴化异丙托品：可缓解流涕、打喷嚏，特别是病程早期第一天开始使用，主要不良反应为15%~20%的患者的粘液分泌物中带血丝。伪麻黄碱：作用域呼吸道粘膜的α-肾上腺素能手提，可消除鼻咽部粘膜充血、肿胀、减轻鼻塞症状，并具有扩张支气管平滑机的作用，可改善睡眠。不良反应为有较轻的兴奋作用、失眠、头痛。不宜长期应用。抗组胺药：如马来酸氯苯那敏，对减少打喷嚏和鼻涕有效，老年人有前列腺肥大者慎用。非镇静作用的抗组胺药缺少抗胆碱作用，效果不肯定。2020/7/11药剂科8解热镇痛药：发热、肌肉酸痛、头痛患者可选择。以对乙酰氨基酚最常用，但忌剂量过大，若过量（成人日服用量超过10g）则会产生中毒症状，初期为面色苍白、恶心、呕吐、厌食和腹痛，服药12~48h内可出现谷丙转氨酶升高和凝血酶原时间延长等肝损害表现，严重者可致肝昏迷及死亡。阿司匹林反复应用会增加病毒排出量，而改善症状作用轻微，不推荐。镇咳药：为保护咳嗽反射一般不主张应用，但咳嗽剧烈影响休息是可酌情应用，以右旋美沙芬应用较多。其镇咳强度与可待因相等或略强，无镇痛作用，长期应用未见耐受性和成瘾性。治疗剂量不抑制呼吸。不良反应偶有头晕、轻度嗜睡、口干、便秘等副作用。2020/7/11药剂科9抗菌药物治疗：可根据病原菌选用敏感的抗菌药物，经验用药常选用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药物有一定效果。2020/7/11药剂科10二、急性气管-支气管炎由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。常见于寒冷结节或气候突变时。可由病毒和细菌（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌）直接引起，冷空气、刺激性气体、各种过敏原均可引起本病。2020/7/11药剂科11治疗一般治疗：休息、保暖、多饮水、补充足够的热能。抗生素不宜作为常规使用。对症治疗2020/7/11药剂科12肺炎肺炎是肺实质的炎症，指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音细菌性肺炎最常见2020/7/11药剂科13分类解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎——病原体为肺炎链球菌小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎病因分类细菌性肺炎（肺炎链球菌、金葡菌等G+C；流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等G－B）非典型病原体细菌所致肺炎（支原体、衣原体、军团菌等）患病环境分类CAPHAP2020/7/11药剂科14CAP的临床诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2发热。3肺实变体征和(或)湿性啰音。4WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴核左移。5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。2020/7/11药剂科15CAP的初始经验性抗菌治疗建议1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲口恶唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2、老年人或有基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择:第二代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类。2020/7/11药剂科163、需要住院患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;②头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类;④青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖甙类。2020/7/11药剂科174、重症患者常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类;③碳青霉烯类;④青霉素过敏者选用呼吸喹诺酮联合氨基糖甙类。2020/7/11药剂科18HAP医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。2020/7/11药剂科19HAP的临床诊断依据同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。2020/7/11药剂科20HAP的抗菌治疗1经验性治疗①轻、中症常见病原体：肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择：第二、三代头拖菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合太环内酯类。2020/7/11药剂科21②重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧苗。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌的β-内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦钠、哌拉西林／他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要对联合万古霉素(针对MRSA)；当估计真菌感染可能性太时应选用有效抗真菌药物。2020/7/11药剂科22HAP治疗疗程疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程流感嗜血杆菌10~14天肠杆菌科细菌、不动杆菌14~21天铜绿假单胞菌21~28天金黄色葡萄球菌21~28天．其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢于虫14~21天军团菌、支原体及衣原体14-21天。2020/7/11药剂科23COPD定义：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病特点：气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查时诊断COPD的金标准。2007年COPD诊治指南2020/7/11药剂科24支气管扩张支气管扩张症（简称支扩），是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要病因是支气管—肺组织感染和支气管阻塞。2020/7/11药剂科25症状典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽、大量黏液脓痰：咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，静置后可分三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。若有厌氧菌混合感染，则咳脓性稀痰，并有臭味，也可能是唯一症状，有时是阵发性。反复咯血：因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血，咯血程度可分为小量咯血至大量咯血，与病情无相关关系。2020/7/11药剂科26胸部影象学检查1.胸部X线片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严重者可见环状、管状透亮影或蜂窝状影，早期病人X线胸片可无异常。2020/7/11药剂科27环状透亮影蜂窝状影2020/7/11药剂科282.胸部CT：支气管树逐渐变细征象消失，增宽的支气管横径超过与之伴行的肺动脉。柱状支扩表现支气管柱状扩张，管壁增厚；囊状支扩表现多发性直径1-2厘米含气空腔，排列成葡萄或串珠样（但壁光滑厚度大于肺大泡），其内可见液平面；混合状支扩表现支气管不规则扩张，管壁呈波浪状。2020/7/11药剂科29囊状支扩2020/7/11药剂科30柱状支扩2020/7/11药剂科31混合状支扩2020/7/11药剂科323.支气管造影：充盈造影剂能显示支气管管腔囊状、柱状、囊柱状扩张。支气管造影在诊断支气管扩张的作用应用范围已明显缩小，目前主要应用于（1）手术前确定支气管扩张的范围和程度，以便制定手术方案。（2）明确可疑支气管扩张病例如伴有反复咯血的干性支气管扩张。（3）手术后评定支气管病变情况，如有否瘘管等。（4）评定因先天性原因诱发支扩者的支气管树情况。2020/7/11药剂科33正常支气管支气管扩张2020/7/11药剂科34支气管扩张2020/7/11药剂科35纤维支气管镜检查有助于对引起局部支气管扩张的管内肿物、结核病灶和异物的诊断。对咯血的定位诊断及判断感染情况也有重要意义。2020/7/11药剂科36HRCT是目前诊断支气管扩张的金标准。常规CT为10mm层厚，而HRCT为1~2mm层厚。2020/7/11药剂科37诊断标准1.有慢性咳嗽大量（脓）痰，或反复咯血的病史，肺病变部有湿性罗音或杵状指（趾）等体征。2.胸片显示的粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。3.胸部CT显示支气管管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。4.支气管造影显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支气管影。具有1项或2-4项之一款者可诊断为支气管扩张症。2020/7/11药剂科38常见致病菌铜绿假单胞菌（经验用药必须覆盖）金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌2020/7/11药剂科39治疗（一）内科治疗1.控制感染（1）免疫治疗：在儿童针对可导致支扩一些疾病的潜在病原体进行基础免疫治疗（如流感、百日咳、麻疹等疫苗）。（2）积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、急性支气管炎。（病原体可参考痰革兰氏染色或培养结果，常有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）2020/7/11药剂科402.引流：体位排痰和胸部扣击，祛痰药，特别对痰量30-50ml/每日的病人3.水化作用和雾化4.支气管扩张剂：（1）改善呼吸道黏膜纤毛的清除能力；（2）有利于清除呼吸道蓄积的分泌物。5.戒烟2020/7/11药剂科41（二）、外科治疗常用于年轻，病变局限者（可做肺段、肺叶切除，两侧肺叶切除者疗效差）。其指征是：1.严重咳嗽、反复肺炎脓痰、虽经治疗但无效，影响正常生活者。2.严重咯血，内科治疗无效者。2020/7/11药剂科42THEENDThanks！