临床康复学复习提纲

临床康复学复习提纲临床康复学定义－根据对临床各专科各类病残或伤残所致的功能障碍的特点，进行有针对性的康复评定、康复治疗及相关问题研究的学科。康复的基本目标－重获独立能力回归社会并进行创造性生活。一、脑卒中的康复（脑卒中CVA：又称脑血管意外，是一组急性血管疾病。由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间超过24小时或死亡。）1.脑卒中的常见功能障碍和异常运动模式1.身体功能和结构方面：脑卒中直接引起的障碍：运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）、言语功能障碍（失语、构音）、吞咽功能障碍、感觉功能障碍（普通及特殊感觉）、认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）、心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）、二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍：废用综合征、误用及过用综合征2.活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍）3.社会参与能力障碍成人偏瘫患者的运动模式：1.联合反应2.共同运动3.原始反射（包括同侧伸曲反射、交叉伸曲反射、屈曲回缩反射、伤害性屈曲反射、紧张性颈反射、紧张性迷路反射）;阶段Ⅰ:上肢,无随意运动.手指,无随意运动。下肢，无随意运动。阶段Ⅱ：上肢，开始出现痉挛，肢体协同动作或一些成分开始为联合反应而出现。手指，能开始粗的抓握，有最小限度的屈指动作。下肢，出现痉挛，有最小限度的随意运动。阶段Ⅲ：上肢，痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。手指，能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起。下肢，①随意引起共同运动或其成分。②坐位和立位时，髋、膝、踝关节可屈曲。阶段Ⅳ：上肢，痉挛开始减弱，出现一些脱离公公运动模式的动作；①手能置于腰后部旋转。②上肢前屈90°（肘关节伸展位）。③屈肘90°前臂能旋前、旋后。下肢，开始脱离共同运动的动作：①坐位，足跟触地，踝关节能背屈。②坐位，足跟触地，屈膝大于90°时可将足部向后滑动。阶段Ⅴ：上肢，痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动的动作：①上肢外展90°（肘关节伸展位，前臂旋前）。②上肢前平举过头（肘关节伸展位）。③肘关节伸展位，前臂能旋前、旋后。手指，①用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不能熟练。②能随意全指伸开，但范围大小不等。下肢，从共同运动到分离运动的动作：①立位，髋关节伸展位能屈膝。②立位，膝关节伸直位，足稍向前踏出，踝关节能背屈。阶段Ⅵ上肢，痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。手指，①能进行各种抓握。②全范围的伸指。③可进行单个指下肢，协调运动大致正常：①立位，伸膝情况下髋关节能外展超过骨盆上提的范围。②坐2.偏瘫的Brunnstrom6阶段评价法6个阶段，Ⅰ期：处于持续迟缓状态，无随意运动Ⅱ期：可引出联合反应，共同运动开始出现Ⅲ期：共同运动可随意出现，痉挛进一步加重，达到高峰Ⅳ期：共同运动模式逐渐减弱，分离运动出现，痉挛减少Ⅴ期：进一步脱离共同运动模式，可较好地完成独立运动及难度更大的运动组合，痉挛继续减少Ⅵ期：痉挛消失，可完成每个关节运动，协调性接近正常3.痉挛模式、共同运动、联合反应1.偏瘫患者常见的痉挛模式是上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进。具体表现：头：患侧颈部侧曲，面部转向健侧。躯干：患侧躯干侧曲并转向后方旋转。肩胛带：后撤、下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。肩关节：内收、内旋髋关节：伸展、内收、内旋。肘关节：屈曲膝关节：伸展或过伸展前臂：旋前踝关节：跖屈、内翻。腕关节：掌屈、尺偏趾：屈曲、内收手指：屈曲2.共同运动：活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。上肢屈曲共同运动：肩胛骨内收(回缩)、上提；肩关节后伸、外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋前（后）；腕和手指屈曲上肢伸展共同运动：肩胛骨前伸；肩关节内收、内旋；肘关节伸；前臂旋前；腕和手常为伸腕、屈指下肢伸展共同运动：髋关节内收、内旋；膝关节伸；踝跖屈、内翻下肢屈曲共同运动：髋关节屈曲、外展、外旋；膝关节屈曲；踝跖屈、内翻3.联合反应：一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。（它是伴随痉挛的出现而出现的，并且，痉挛的程度越高，它就越强，越持久。诱发联合反应除肌肉收缩外，常见的还有精神紧张、明显的疲劳、不适或费力的姿势、哈欠、咳嗽或喷嚏及疼痛。）在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作4.脑卒中各期的治疗原则（脑卒中康复治疗原则：早期开始、循序渐进、强化训练、主动参与、各部门协作、持之以恒。）、训练措施1)急性期：【目标】预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理，为恢复期功能训练做准备。【治疗】脑卒中急性期康复治疗原则----预防并发症和继发性损害。尽早训练患者过渡到主动运动。同时为下一步功能训练作准备。①训练措施----床上正确体位的摆放（健侧卧位、患侧卧位、仰卧位）；床上体位变换（被动向健侧翻身、被动向患侧翻身）；被动活动关节；床上活动（双手交叉上举训练、双手交叉摆动训练、利用健侧下肢辅助抬腿训练、“桥式”运动）（桥式运动的目的：训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备。）②中医治疗（针灸治疗、中药疗法、推拿疗法、理疗等）2)恢复期【目标】运动功能的康复，重点是抑制痉挛、原始反射和异常运动模式，增强肌力，促进协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力；进行翻身、坐起和站起训练；进行步行训练，改善步态，恢复步行能力。【治疗】脑卒中恢复期康复治疗原则----控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。改善步态，恢复步行能力，增强肢体的协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力。①训练措施----床上活动；翻身训练；坐位训练；立位训练；步行训练；上、下楼梯训练。②作业疗法（功能性作业、日常生活活动能力训练）③物理因子疗法④言语疗法⑤心理疗法⑥康复工程⑦中医疗法（中药疗法、针灸疗法、推拿疗法）3)后遗症期【目标】维持性训练，利用残余功能，防止功能退化【治疗】脑卒中后遗症期的治疗原则----维持已有的功能，防止功能退化。训练措施----①利用健侧代偿②适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅），改善周围环境，争取最大限度的日常生活自理③重视职业、社会、心理康复，使患者尽可能回归社会。5.中风的抗痉挛体位（1）、仰卧位：患侧肩胛和上肢下垫一长枕，手指伸展位，平放在枕上。长浴巾卷起垫在大腿的外侧，防止下肢外展、外旋。膝下垫上毛巾卷，保持伸展微屈。仰卧位:仰卧位容易诱发异常的反射活动,形成压疮的危险性也大,所以仰卧位的时间不宜过长,只作为体位更换的一个过渡性卧位而被采用.下肢伸肌肌张力高的患者尤其不宜采取仰卧位。采取仰卧位时,可以用若干软枕对患侧给予支撑.首先在患侧肩关节以及上臂下方垫一长枕,以保持肩关节充分前伸,肘关节伸展和腕关节背伸.其次用一长枕垫在患侧臀以及大腿的正文,目的在于防止髋关节外旋.对于下肢有屈曲倾向的患者,必须早期纠正以限制其发展.仰卧位时要避免在膝下垫小枕,以防膝关节屈曲的加剧.。踝关节有明显的跖屈或内翻的患者,应在足底部放置保持踝关节中立位的足托板.(2)、健侧卧位：患侧上肢伸展位，下肢取轻度屈曲位，放于长枕上。健侧位于下方的侧卧位.采取这种卧位时应注意以下几点：在患者躯干前方及后方各置一软枕，以保持躯干呈完全侧卧位而非半腹卧位；患侧上肢充分前伸，肩关节屈曲100°左右,上肢下方垫一高枕;患侧下肢的髋,膝关节略微屈曲,自然放置。(3)、患侧卧位：患侧上肢外展、伸展位，患侧下肢轻度屈曲位放在床上，健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上，健侧上肢放松，放在躯干上。患侧位于下方的侧卧位,应注意以下几点:头部始终保持自然舒适位;患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，腕关节自然背伸；患侧下肢取自然伸展位；健侧上肢自然放置于体侧；健侧髋关节，膝关节屈曲，下方垫一较长软枕，此中同时起到保持患侧髋关节伸展的作用.。患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧手的正常使用.(4).床上坐位:床上坐位难以使患者的躯干保持端正,多数情况下都容易出现躯干后仰,,呈半卧位姿势,而半卧位会助长躯干的屈曲,激化下肢的伸肌痉挛.因此，原则上不主张采取半卧位，仅在卧床患者进食，排泄等不得已的情况下采取，其他时间应尽可能采取相对良好的姿势.首先要保持患者躯干的端正，为此可以用大枕垫于身后，使髋关节屈曲90°，将双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压6.脑卒中康复痉挛的处理：1.以Bobath技术、Brunnstrom技术、Root技术等为主的运动疗法，如抗痉挛体位的摆放、被动关节活动度的训练、被动牵张训练、手法按摩及空气压力治疗机治疗、站立训练2.其他物理疗法，如冷疗法，肢具、夹板治疗，电刺激，肌电生物反馈技术，针灸等。3.药物疗法：丹曲林钠、替扎尼定、巴氯芬、安定等4.其他：如神经外科治疗（前后根切断，脊髓、小脑电刺激），整形外科治疗（几件切断、神经切断）二、颅脑损伤的康复（颅脑损伤TBI：是暴利作用于头颅引起的损伤，始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜脑血管和脑组织的机械性变，包括头部软组织、颅骨和脑组织）1.严重程度评定（轻、中、重）2.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）三项指标：睁眼反应、言语反应、运动反应格拉斯哥昏迷量表及昏迷时间。最高积分15分为正常；最低记分3分。格拉斯哥昏迷量表（GCS）:睁眼反应（E）:自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1；言语反应（V）：回答正确5回答错误4语无伦次3只能发声2不能发声1；运动反应（M）：遵嘱活动6刺痛定位5躲避刺痛4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活动1。轻型：总分13~15分，伤后昏迷20分钟以内。中型：总分9~12分，伤后昏迷20分钟~6小时。重型：总分6~8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上。特重型：总分3~5分。3.认知功能的评定与治疗【评定】先用较简单的方法确定患者有无认知障碍，包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认证、忽略症、体像障碍、皮质盲和智能障碍等。常使用较好敏感性和特异性的认知能力筛选检查表，然后再使用康复医学中常用的评定认知和检测方法。可分别对记忆、注意、思维等进行评定，（06康）认知功能的评定：分别对记忆、注意、思维进行评定，采用韦氏成人智力量表（WAIS）；认知障碍分级采用RLA标准。【治疗】P301.注意力与集中能力缩短的训练——猜测游戏、删除作业、时间感、数目顺序、代币法2.记忆力损伤的训练——视觉记忆、地图作业、彩色积木块排列3.判断力、解决问题的能力损伤的训练——指出报纸中的消息、排列数字、问题状况的处理、从一般到特殊的处理、分类、做预算4.顺序排列困难的训练——将活动分解成简单的步骤、对活动的每一步都提供暗示、在提供下一步的暗示前，允许患者尽自己所能完成每一步活动5.计算机辅助训练4.康复治疗的目标与原则：总的康复目标：使患者的感觉、运动、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度原则：1.早期介入2.全面康复3.循序渐进4.个体化原则5.持之以恒【06康】原则：是在密切观察病情的基础上，根据损伤程度及性质进行处理。早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的发现和处理。对原发性脑损伤的处理主要是对已发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症。有手术指征及时手术，以尽早解除脑受压。目标：颅脑损伤随严重程度的不同而可能有不同的结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。治疗：急性期，早期的看顾目标是预防并发症，防止神经系统进一步受到并发症的损害而加重患者的残疾程度。该期的治疗目标是(1)改善呼吸、吞咽、进食功能，提高身体感知能力。(2)改善对躯体和近端关节的控制能力。(3)保持肩胛肘腕手髋膝踝的活动。(4)尽快提高肌张力和平衡肌张力。(5)改善功能活动能力。三、脊髓损伤