白塞病

白塞病Behcet‘sdiseaseBD山西医科大学第二医院风湿科石磊•白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病•病情呈反复发作和缓解的交替过程•大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累：–血管型：有大、中型动脉、静脉受累者；–神经型：有中枢或周围神经受累者；–胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等；白塞病是一种什么样的疾病？免疫学异常病因和发病机制?环境遗传HLA–B51感染：链球菌、病毒、结核杆菌交叉免疫反应HLA-B51和外来抗原细胞免疫异常（Th1型淋巴细胞异常）中性白细胞活化内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体病理•血管炎：–皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润–血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死–大中小微血管(动、静脉)均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。•血栓形成血管内皮细胞与血栓形成的相关性•提供血液流动光滑平面的血管结构•维持血液正常凝血机能•起抗原递呈作用•内皮细胞受损释放–VWF(血管内血友病因子)增多促进血小板活化、粘附和聚集–tPA(组织型纤维溶酶原激活剂)降低–TFPI(组织因子途径抑制物)减少进入血栓形成前期状态临床表现BD基本症状——复发性口腔溃疡最基本的必备症状几乎所有患者98%-100%常为首发症状；发作次数：3次/年；复发性阿弗他溃疡舌缘、颊粘膜、唇、软腭；•典型阿弗他溃疡：大、深、疼痛周边红晕底部黄色覆盖物•BD基本症状——复发性外阴溃疡75%患者次数少，数目少；常见部位：女性的大、小阴唇，其次为阴道男性的阴囊和阴茎。也可在会阴或肛周。BD基本症状——皮肤病变发生率高80-98%，多种多样相对特异：结节红斑、毛囊炎、针刺反应（特异性高、病情活动）结节红斑样皮损主要位于下肢，尤其是小腿•毛囊炎样皮疹针刺反应(注射部位出现脓疱疹)•BD病人中阳性率高于正常人群•是目前诊断白塞病唯一的特异性体征；•57.9%的BD患者针刺反应阳性–男性患者的阳性率明显高于女性(70%vs.41.7%，p0.001)针刺反应-——BD特异性高、病情活动•凡针刺24-48小时后，局部针眼处有毛囊样小红点或脓疱者为阳性。•本病活动期时阳性率高于缓解期•静脉穿刺类似皮损具同等价值BD眼病致盲率为14.58%葡萄膜炎(21.9%-57.1%)虹膜炎(12.5%-40%)视网膜炎(14.3%)结膜炎(3.6%-12.5%)角膜炎(8.9%)玻璃体混浊(3.1%)眼部受累(9.38%-62.5%)白塞病——眼部病变眼球机构•由外向内可分为三层：纤维膜、色素膜、视网膜•纤维膜：分为角膜、巩膜•色素膜又叫葡萄膜营养眼内组织及遮光的作用前色素膜（虹膜、睫状体）后色素膜（脉络膜）•眼底顾名思义是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的组织。它包括视网膜、视神经乳头和视网膜中央血管BD基本症状——眼部病变50%患者眼部受累，葡萄膜炎(色素膜炎)最常见，也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作导致视力下降或失明，甚至失明后还可发作，是本病致残最主要的原因；男性＞女性，且病变较重；主要临床表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感以及飞蚊症等；色素膜炎（葡萄膜炎）前色素膜炎（即虹膜脉络体炎）伴前房积脓往往导致失明；后色素膜炎及视网膜和玻璃体病变是失明最主要的原因；主要症状为视力减退，即使应用糖皮质激素和各种免疫抑制剂，大约30％的患者在起病5年内视力显著减退，甚至失明。色素膜炎色素膜炎视网膜血管炎包括视网膜动脉炎和静脉炎，为全身血管炎的标志之一，视网膜静脉炎可并发血栓形成。一旦发生视网膜血管炎，双侧视力进行性减退，平均于发病4年内失明其他眼病变炎症还可累及巩膜、角膜、结膜和视神经，引起多种继发性病变，诸如眼底出血、玻璃体混浊、青光眼等，影响视力，很难恢复男性女性例数599(68%)281(32%)发生葡萄膜炎年龄(岁)28.530视力0.130.9%24.2%视力(0.1)受损危险度*5年21%10%10年30%17%眼部受累：单侧78.1%，双侧21.9%；男女均以全葡萄膜炎最为多见；男性病人中眼底病变以及危及视力的并发症较女性多见。UveitisinBehcetdisease:ananalysisof880patients.AmJOphthalmol.2004;138(3):373-80880例BD病人眼病的临床分析*Kaplan-Meier生存分析白塞病眼病——相关危险因素•发病最初2年以内•青年：年龄小于等于32岁•男性•血栓性血管炎•中枢神经系统受累临床表现—系统性症状•内脏器官受累－－局部血管炎所致–神经系统：脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经病变–消化道：因多发性溃疡而出现腹痛等症状，重者有肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管形成等–大中血管炎(动脉和静脉)：造成组织缺血和静脉梗阻症状。肺血管受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状•其他症状：–发热，以低热多见，有时有高热–关节痛多见，少数有关节肿，以膝关节受累多见–乏力、肌痛、头晕等BD的首发临床表现5.2%10.6%19.2%21.5%66.8%外阴溃疡关节炎/关节痛眼炎口腔溃疡结节红斑21.5%19.2%66.8%10.6%5.2%各系统受累时间(距起病)(年)4.7(2-21)4.2(0.2-13)3.6(0.6-13)2.3(0-12)眼部大血管消化神经血液5.7(0.5-12)2.3(0-12)3.6(0.6-13)4.2(0.2-13)4.7(2-21)实验室检查•白塞病无特异血清学检查诊断依靠临床表现–有时有轻度球蛋白升高–血沉轻中度增快–PPD抗体则有约40%增高1989年白塞病国际诊断标准(ISG)•主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，3次/年•次要条件：–复发性外阴溃疡(经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕)–眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现–皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等–针刺反应（+）具备主要条件，加上次要条件4项中任何2项其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状关节炎/关节痛皮下栓塞性静脉炎深静脉栓塞：血栓性静脉炎上、下腔静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）大动脉栓塞、闭塞和/或动脉瘤消化道溃疡胃肠道受累中枢神经系统病变严重的头痛并颈部僵硬(可能的无菌性脑膜炎)肺血管炎症和浆膜炎家族史鉴别诊断详细病史和分析至关重要白塞综合征1.SLE和SS等CTD——ANA谱2.Reiter综合征Steven-Johnson综合征炎性肠病3.WG和其他血管炎——ANCA4.肿瘤淋巴瘤、恶组5.AIDS输血史治疗1.对症治疗NSAIDS：关节炎秋水仙碱：关节病变、皮肤黏膜肾上腺皮质激素制剂的局部应用①口腔溃疡②轻型的前葡萄膜炎2.眼炎和内脏血管炎:肾上腺皮质激素和免疫抑制剂3.手术4.生物制剂疗效和安全性尚在观察白塞病系统损害的药物治疗皮肤－粘膜病变–秋水仙碱–反应停•有效•严重BD：疗效不肯定•长期使用可致周围神经病–强的松白塞病系统损害的药物治疗－－眼病•皮质激素滴眼和／或眼部注射•全葡萄膜炎或／和视网膜血管炎关键:皮质激素口服甲强龙冲击CTX冲击其他:硫唑嘌呤、环孢素口服预后•大部分患者预后良好•预后不良：男性重于女性–眼病：严重的视力下降，未治疗者失明率65%,从发病到失明平均5年–胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严重并发症，死亡率可达10%–中枢神经系统病变：死亡率12%～47%，存活者多有严重的后遗症–大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死谢谢大家