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第1页中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险投保单投保单号投保人联系人组织机构代码联系电话联系地址邮政编码所属行业职业类别投保人数11人（被保险人及受益人信息以清单载明）职业类别人数险种及保障名称每人保险金额费率每人保险费2类（制造工人）50主险团体人身意外伤害保险附加险附加意外伤害医疗保险免赔设定√意外医疗：每次事故免赔元后按赔付□意外住院津贴：每次住院免赔天，单次给付不超过天，累计给付不超过天保险期间自2011年8月日零时起至2012年8月日二十四时止总保险费人民币（大写）壹仟肆佰捌拾伍元整（￥：）缴费日期及方式特别约定记名投保争议处理若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式□诉讼□仲裁，仲裁机构投保附件█团体告知书█人员清单□个人告知书□其它共2份第2页相关保险情况注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果投保人是否已在太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种□是█否如是，请注明保险单号保险人（保险公司）提示请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声明投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。投保人签章：投保日期：2011年7月日以下内容由保险公司填写是否续保：□是上年保单号□否业务来源：□代理业务名称及代码（□专业□兼业□个人）□经纪业务名称及代码□直销业务□电话业务□网上业务□其它业务经办人及代码：联系电话：考核经办人及代码：日期：审核人：_____________序号姓名主要被保险人身份连带保险人身份被保险人属性性别岗位职业代码份数保费1234