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B超引导下神经阻滞麻醉简介黄章翔、麻伟青目录•一简介•二超声技术基础知识•三经验总结•四神经阻滞麻醉新进展B超引导下神经阻滞麻醉简介•我科从2009年将B超应用于可视化麻醉中，目前已完成引导：•深静脉穿刺上千例•臂丛神经阻滞麻醉上百例•股神经、坐骨神经、腰丛阻滞麻醉几十例•现将一些经验与大家分享超声技术的基础知识•两个重要的概念–穿透性与波长相关–分辨力与频率相关–分辨力（频率）提高时，穿透性（波长）便降低。超声技术的基础知识•临床应用的超声频率在2.5-20MHz–高频超声（＞8MHz）可清楚地显示神经结构。–适用于位置表浅的神经结构•斜角肌间隙臂丛神经•锁骨上区臂丛神经•腋窝臂丛神经•肋间神经•股神经–6～10MHz的低频超声穿透性更好–适用于位置较深的神经结构•锁骨下•喙突区神经•坐骨神经•腰丛神经–超声多普勒技术可以清楚地观察到血管，提高对于局部解剖的观察。神经及周围结构的超声回声表现组织超声成像静脉可压缩性无回声（黑色）动脉搏动性无回声（黑色）脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）超声应用于神经阻滞的历史•1979年，就有相关文献报道•通过血管间接定位神经丛•到九十年代中后期，超声技术和设备的发展，人们的兴趣增加了。•国外已经有相关报道，近年来国内相关报道很也较多•第六版米勒麻醉学超声引导神经阻滞的优点•超声扫描可精确定位神经•可提高操作成功率和麻醉质量•可缩短药物起效时间和降低局麻药用量•操作时病人更舒适、适应范围更广–克服解剖变异带来的穿刺困难–适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人•超声引导的神经阻滞并发症更少–目前无严重并发症报道–可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。–注意操作时可出现异感，应注意避开神经。超声引导下神经阻滞的注意事项•进针时必须观察到穿刺针•探头轻微的移动或成角可使成像显著改变•选择适合的超声频率，获得最清晰的图像•对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺臂丛阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞股神经阻滞股神经阻滞股神经解剖图股神经横断面股神经阻滞股神经阻滞股神经阻滞连续股神经阻滞•在全膝关节置换术后的镇痛及功能恢复方面，连续股神经阻滞和后腰丛阻滞均优于静脉病人自控镇痛（PCIA）。•其恶心呕吐的发生率低于静脉使用吗啡，其低血压及尿储留的发生率也低于硬膜外镇痛。•类似的结果也存在于全髋关节置换手术的患者中。股神经阻滞连续股神经阻滞股神经阻滞腰丛联合坐骨神经阻滞•起始于腰骶部，L4、L5及S1-3发出的人体最粗大神经•主要分支：胫神经和腓总神经•支配：大腿屈肌及小腿除隐神经支配区以外的皮肤感觉和运动后路坐骨神经阻滞后路坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞•由L1,L2,L3神经的前股和大部分的L4神经组成•支配下肢的腰丛的三支神经（股神经、股外侧皮神经和闭孔神经）走行很接近，在此部位单次给药足以完全阻滞三支神经腰丛后路阻滞超声引导腰丛后路阻滞旁正中矢状位腰丛阻滞腘窝阻滞星状神经节阻滞术解剖与生理•来源：颈部交感神经是从C8～T2水平的脊髓后角发出•颈部交感神经干：颈上神经节，颈中神经节和颈下神经节（星状神经节或颈胸节）•形态：卵园形，长约2厘米，宽1厘米星状神经节阻滞术星状神经节阻滞术星状神经节阻滞术星状神经节阻滞术三叉神经阻滞三叉神经阻滞三叉神经阻滞骶管阻滞神经阻滞定位方法55皮肤组织神经异感定位神经电刺激定位Contiplex®D套件使用示意图电刺激定位1,00,3mA注射麻醉药40-50mlLA导管3cm5657Stimuplex®Dplus针超声探头超声探头StimuplexDPlus传统神经丛刺激针动静分离快速康复耐乐品®-骨科神经阻滞的理想之选1980s合成Ropivacaine1993FDA批准使用1996正式上市2004进入《中国国家基本医疗保险药品目录》2008获SFDA批准获得腰麻适应症耐乐品®（盐酸罗哌卡因注射液）外科手术麻醉----硬膜外麻醉，包括剖宫产术----蛛网膜下腔麻醉----区域阻滞急性疼痛控制----持续硬膜外输注或间歇性单次用药，如术后或阴道分娩镇痛----区域阻滞规格20mg/10ml，50mg/10ml，75mg/10ml，100mg/10ml61耐乐品适应症耐乐品说明书62用法用量——外科手术麻醉浓度mg/ml容量ml总剂量mg起效时间分持续时间小时外科手术麻醉腰椎硬膜外给药外科手术7.510.015～2515～20113～188150～20010～2010～203～54～6腰椎硬膜外给药剖宫产术7.515～20113～15010～203～5胸椎硬膜外给药为术后镇痛建立阻滞7.55～1538～11310～20n/a蛛网膜下腔给药外科手术5.03～515～251～51～2区域阻滞(例如末梢神经阻滞和浸润麻醉)7.51～307.5～2251～152～663用法用量——急性疼痛控制浓度mg/ml容量ml总剂量mg起效时间分持续时间小时急性疼痛控制腰椎硬膜外给药单次给药量2.010～2020～4010～150.5～1.5追加剂量(足量)(如阴道分娩镇痛)2.010～15(最小间隔30分钟)20～30n/an/a腰椎硬膜外给药持续滴注(如阴道分娩镇痛和术后镇痛)2.06～14ml/h12～28mg/hn/an/a胸椎硬膜外给药持续滴注(如术后镇痛)2.04～8ml/h8～16mg/hn/an/a区域阻滞(如末梢神经阻滞和浸润麻醉)2.01～1002～2001～52～6临床试验中报告的大量症状多为神经阻滞本身和临床中的生理反应神经阻滞本身的生理反应在各种局麻药均可能发生，包括硬膜外和蛛网膜下腔麻醉中的低血压和心动过缓，以及穿刺引起的不良事件（如脊髓血肿，椎管穿刺后头痛，脑膜炎及硬膜外脓肿）不良反应：–十分常见（≥1/10）：低血压、恶心–常见(≥1/100)：体温升高、心动过缓、感觉异常等–偶见(≥1/1000)：低体温、焦虑等–罕见(1/1000)：过敏反应等64不良反应罗哌卡因脂溶性低，心脏毒性小罗哌卡因布比卡因左旋布比卡因分子量274288288pKa8.18.18.1脂溶性2.83030蛋白结合率94%95%95%椎管内麻醉常见局麻药分子特征罗哌卡因与布比卡因两者物理性状相似，脂溶性明显不同。罗哌卡因脂溶性较低，心脏毒性较低1.CasatiA,PutzuM.BestParacitce&ResearchClinicalAnaesthesiology.2005;19:247-68罗哌卡因对心肌钠通道抑制作用弱于布比卡因，心脏毒性更小局麻药可以通过作用于心肌钠通道抑制Vmax。这种抑制作用导致折返现象和室性心律失常的发生，而罗哌卡因对心肌Vmax的抑制作用弱于布比卡因，心脏毒性更小。葛志军,等.罗哌卡因在临床麻醉中的应用进展.国际麻醉学与复苏杂志.2006;27(2):103-105布比卡因心肌钠通道罗哌卡因心肌最大收缩速率折返现象和室性心律失常罗哌卡因较布比卡因神经毒性更低P＜0.01P＜0.01*谷氨酸的过度释放和谷氨酸受体的过度激活时引起细胞内钙稳态失调导致神经元死亡的主要原因观察和比较不同浓度的局麻药罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸诱发电流的作用，分别对比50umolL-1和100umolL-1罗哌卡因和布比卡因对神经元谷氨酸诱发电流的抑制作用，结果显示，罗哌卡因较布比卡因神经毒性下降近10%以上。姜雨鸽,等.罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸电流的的影响.中国临床药理学与治疗学.2006;11(4):410-412.罗哌卡因用于硬膜外麻醉较布比卡因运动恢复平均快27分钟P＜0.05一项随机双盲研究，入选72例妇产科患者，分别接受0.75%罗哌卡因（n=36）和0.5%布比卡因（n=36）。评价镇痛效果和运动恢复情况。结果显示，0.75%罗哌卡因用于硬膜外麻醉较布比卡因运动恢复平均快27分钟。吴信真,等.0.75%罗哌卡因硬膜外麻醉用于妇产科手术的临床观察.中国热带医学.2011;1(1):10-12.硬膜外我科使用经验阻滞方法药物浓度（%）药物容量（ml）备注神经阻滞麻醉0.2-0.5%10-20局部侵润麻醉0.540最大剂量痛点封闭0.53与其他药物配伍骶管或硬膜外0.175-0.220-30椎旁阻滞0.2-0.55-10谢谢！