男性雄激素缺乏症

中老年男子部分雄激素缺乏综合症（PartialAndrogenDeficiencyoftheAgeingMale)PADAM北京中医药大学东方医院泌尿科贾玉森命名过去称作男子更年期综合症1首先于1939年由温纳医生提出男子50岁以后出现焦虑、抑郁、记忆力减退、注意力不集中、容易疲劳、失眠、潮热、阵汗和性能力下降。1.WernerAA:TheMaleClimateric.JAMA1939命名“男子更年期综合症”一直争论达半个世纪该“综合症”会导致一系列的症状，但往往是非特异性的、模糊不清的；进而对睾酮补充提出质疑；对测定总睾酮、游离睾酮以及睾酮下降到何种程度才开始补充睾酮也争论不休。BauerJ（1944）：认为是用词不当，提出修改名称生物学测定时期（50年代）：老年男子T水平降低RIA时期（60年代末以后)：少数报告减低，多数报告正常。解释：健康状况、社会经济状况、吸烟量、饮食量、BMI、采血时间不同（早晨与下午）命名“男子更年期综合症”过去人们注意力集中在男子是否会像女子那样，发生突然的完全性腺功能丧失，然而近年多项研究表明，该症是存在的，T确实在下降，虽然并不特异但却是事实，不是性激素的突然下降，是部分缺乏，而且这种雄激素的部分缺乏或称相对不足，与其一系列症状的出现是相关的。于是－－命名奥地利泌尿学会（1994）提出了一个新的概念:中老年男子部分雄激素缺乏综合症(PADAM)。即40岁以后雄激素部分缺乏，导致欲望与能力不相符。精力脑力体力性能力↓肚子大起来(肌肉量↓脂肪量↑)到一定年龄后，不是一下即无，而是仍在正常范围，睾酮的下降有时并不明显，有的仅表现为生物活性睾酮中等水平，游离睾酮在正常值的下限。如一男子20岁T为30，到了50岁下降至15～16，下降了一半，但仍在正常范围。然而大家知道，我们体内的各种激素虽然分泌的量极少，但生物活性功能却极强，部分的缺乏，却导致了生理上的明显变化。命名现在称作“中老年男子部分雄激素缺乏综合症”近年研究表明男子40岁以后，雄激素逐年下降，每年的下降率为F-T1.2%，Alb-T1.0%，SHBG每年升高1.2%，总T每年下降0.4%。(F-T和Alb-T为生物活性睾酮，即生物可利用睾酮，靶组织可利用的；而SHBG无生物活性)生物活性睾酮比总睾酮下降明显。健康组和有病组的这种趋势相同，但后者的T水平低10-15%。肥胖者T水平较低。人体睾酮分泌的特点脉冲式释放昼夜节律（早上高,下午开始降低35%）受季节影响晨间睾酮水平降低表明随着年龄的增长昼夜节律降低Bremneretal.,1983080012001600200024000400080087654Testosteron(ng/ml)timeoldyoungTeenoveretalJGerontology19886M163性激素的分泌young有昼夜节律高峰在8am低谷在8pm(早晨8点最高,下午开始降低35%)。old昼夜节律消失。人体内睾酮的存在形式(测量的指标)游离睾酮(F-T)2%仅2%以游离形式存在与白蛋白结合的睾酮(Alb-T)30－40%与白蛋白松散结合与性激素结合球蛋白(SHBG)结合的睾酮50－60%与SHBG紧密结合总T包括三种形式F-T和Alb-T为生物活性睾酮;而SHBG为无生物活性形式中老年男子血浆总T下降幅度小于其F-T和Alb-T下降幅度大脑性欲，进取，主动，情绪皮肤毛发生长，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉强度和肌肉量肝脏合成血清蛋白肾脏刺激红细胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干细胞，促进造血骨骼加速骨骼长长和骨骺闭合男性生殖器官阴茎发育精子生成前列腺的增大和功能睾酮的靶器官及其功能影响睾丸功能的因素由上可知，睾丸间质细胞(雷氏细胞)产生的睾酮在人的一生中对多个系统起着非常重要的作用。在老年人中，睾丸功能更易受到有关因素的影响精神心理因素疾病药物因素肥胖营养因素当老年男性受到上述因素干扰时，雄激素水平将明显降低1－3。虽然健康的老年男性亦呈下降趋势，但有病组和肥胖者T水平较低4－5。年龄相关的激素变化机制年龄相关性的雄激素水平的下降和节律消失既是外周源性的(睾丸)；又是中枢源性的(性腺轴调节能力下降－下丘脑有问题)实验发现老年男性雷氏细胞的数量与体积逐渐减少1－4睾丸血流灌注水平逐步下降5－6类固醇激素的合成受到损害7实验证实老年男性性激素的分泌昼夜节律消失8－9逐渐减少的LH脉冲频率10LH脉冲分析：LH脉冲频率和幅度随年龄增长而降低，提示GnRH-LH对Leydig细胞的兴奋性减弱。促性腺激素对性激素负反馈的敏感性11老年男子的Leydig细胞对hCG兴奋的反应敏感性下降PADAM的定义(2001年)PADAM是一种综合征，具有下列主要特征：临床表现：(1)性功能减退；(2)情绪变化；(3)瘦体量(LBM)减少，肌肉量和肌力减弱；(4)体毛减少,皮肤改变；(阴毛减少\睾丸萎缩\皮肤萎缩)(5)骨量减少和骨质疏松；(6)内脏脂肪增加。不一定全部症状出现，且各症状轻重度不同。与女性更年期综合征相似，但缺乏特异性。女性由于突然的完全卵巢功能丧失，会出现相关的一系列明显症状，包括潮热或潮红、行为改变、失眠和性交困难；而男性年龄相关性睾丸功能下降导致一系列非特异性主诉，如逐渐下降的肌肉力量、疲倦、性欲低下、勃起功能障碍和抑郁。需要有睾酮水平降低的证据。MoralesA&LunenfeldB.AgingMale2001,4:151中老年男子(PADAM)的可能后果一、身体组成雄激素对组成代谢的影响早以为人所知老年男子肌肉量降低，腹部和胸部脂肪堆积。横向研究与前瞻性研究显示衰老往往伴随中心性脂肪堆积，肌肉结缔组织增加，肌肉力量下降1－3男性下腹部脂肪－门静脉－肝脏(腹腔内－内脏型肥胖)女性皮下脂肪－大循环许多研究表明，此种脂肪沉积与较低的睾酮密度有关4。具有腹部脂肪堆积的男性其睾酮水平低5随着年龄增加，T下降，内脏肥胖，心血管疾病风险越来越大4.Schiavietal1991,PsychosomMed53:363-74中老年男子(PADAM)的可能后果二、骨质密度研究发现65-76岁男子骨质密度（股骨颈的骨密度变化）与游离睾酮之间有弱的、但却是显著性的正相关，说明睾酮水平可能影响骨质密度1-2。有髋部骨折的老年男子中60%为性腺功能低下3。中老年男子的低睾酮水平会导致骨密度下降，骨折风险增加4。老年男子髋部骨折后6个月内死亡率为20%,另外50%严重残疾5。性腺功能低下是已知的骨质疏松原因和骨折危险因子之一1.Murphy1993,JBoneMineralRes20:133-403.Stanleyetal.,JAmGeriatrSoc1991;39:766-715.Seeman,MedJAust1997;167:404-5中老年男子(PADAM)的可能后果三、心血管病和胰岛素抵抗（心血管疾病是人类第一杀手而男性心血管发病比女性提前5－7年，死亡率比女性高）睾酮水平低下之男子的心血管病的危险较高1。－冠心病患者血清睾酮水平显著降低，尤其是活性睾酮－血中睾酮并不增加冠心病和心绞痛的发病率与死亡率－动物实验提示，睾酮水平降低增加动脉硬化的危险雄激素水平较低可发生较高水平的胰岛素对抗。－男性2型糖尿病病人的游离睾酮水平明显下降，原因是下丘脑-垂体-性腺轴(HPG轴)功能下降2－胰岛素的抵抗胰岛素敏感性下降葡萄糖代谢平衡失调－对于年龄较大的男子，雄激素水平低下可作为糖尿病的一个预示因子3。1.Phillipsetal1994,ArteriosclerThromb14:701-62.JMorley.DiabetesReviews.Vol.6.No.119983.Haffner1996,AmJEpidemiol143:889-97中老年男子(PADAM)的可能后果四、情绪和精神心理方面“中年危机”(40-50岁)：性功能不满意、婚姻破裂、酗酒、易怒、情绪不稳、体能、疑病、担心死亡、工作不称心、自信心下降。中老年男子睾酮低下可引起一般的情绪和认知方面的问题。五、性功能方面40-80岁之间，男子性兴趣降低，而对没有性也感到满意的人也增加。性活动次数降低50～80%，此降低与睾酮水平降低有关1。1.Schiavietal1991,PsychosomMed53:363-74.睾酮水平与老年男子性功能的关系男子随年龄的增长性欲减退，ED患病率增高。MMAS：1290例40-70岁问卷调查阳痿总患病率52%；其中完全性阳痿40岁男子为5%，70岁男子为15%。Mulligan：老年男子罹患冠心病、糖尿病、神经系统疾病、心理障碍或嗜烟酒者阳痿患病率增高。ED高危人群：老龄系统疾病糖尿病占33％心血管疾病占25％神经系统病脊髓外伤引起的截瘫占8％内分泌疾病占6％盆腔手术损伤药物治疗抽烟、酗酒、吸毒Schiavi：性欲和夜间自发勃起与F-T(游离睾酮)和Alb-T(白蛋白结合睾酮)相关，与总T无关。年龄与勃起功能障碍的关系重度ED中度ED轻度ED40506070年龄N=129004048576780604020JUrol1994;151:54–61.马萨诸塞男性老龄化研究也就是说与BPH一样，50岁50%，60岁60%，70岁70%，80岁80%或更高中轻度ED年龄关系相差不显，而随着年龄增大，重度ED的发病率差异显著睾酮水平与老年男子性功能的关系Kalinchenko:2003年－西地那非无效者与有效者相比，80％前者的睾酮及性欲均明显低于后者（20％）－70％的西地那非无效者：睾酮＋西地那非显著提高性满意度和国际IIEF-5评分，明显增加性接触次数（0.5次/月－4次/月）－停止服用睾酮后，ED的发生率再次上升睾酮部分缺乏后，对西地那非反应性下降，睾酮补充疗法可显著提高ED患者对西地那非的反应性睾酮水平与老年男子性功能的关系Kalinchenko:2003年－单用西地那非无效的糖尿病ED患者睾酮水平和性欲明显低于单用西地那非有效的糖尿病ED患者－睾酮补充疗法明显提高单用西地那非无效的糖尿病ED患者的血浆睾酮补充睾酮后显著提高西地那非的效果性接触次数明显增加睾酮补充疗法联合西地那非明显提高单用西地那非无效的糖尿病ED患者对西地那非的反应性这些是初步研究，是否如此，利与弊，还需大家共同参与研究PADAM的诊断PADAM的常见临床表现临床生物化学证据PADAM的诊断与PADAM有关的常见临床表现血管疏缩症状潮热、出汗(阵汗)、心悸、头晕自觉发热而体温不高问家人热不热热时伴出汗无缘无故心慌头晕精神心理症状健忘、焦虑不安、抑郁、恐惧恐慌感、对以前喜欢做的事情失去兴趣、缺乏自信、注意力不集中、效率降低、思维能力↓、自我感觉不良等认知和情绪异常越来越爱忘事记忆力减退烦躁不安易发脾气无缘无故的恐慌听不了一些有不良后果的事情你别说了你别说了有时自感有可能精神崩溃老想以后的事担心以后会怎么样会发生什么事情而对以前喜欢做的事情失去了兴趣缺乏自信难以集中注意力爱走神不能工作什么事也不想干对上述情况都明白就是控制不住有人说他是不是患了神经衰弱他说“别说别说”PADAM的诊断与PADAM有关的常见临床表现生理体能症状失眠、倦怠、食欲不振、骨骼与关节疼痛男性气概：精力和体能↓、肌量和肌力↓皮肤萎缩体毛脱落腹型肥胖睾丸萎缩至11ml以下入睡难易醒多梦走路稍多即累坐下来再起时如同拉链一般没有胃口性方面的症状性欲↓、性兴趣降低、性活动↓、勃起功能↓、性高潮质量↓、射精无力、射精量↓大夫，不瞒你说－－临床生物化学证据Bio-T低于正常下限（7－9am采血，测定2－3次）中老年男子部分雄激素缺乏自我评价表症状总是(3分)经常(2分)有时(1分)没有(0分)总分体能症状1全身乏力≥5提示异常2失眠3食欲减退4骨骼和关节疼痛血管症状5潮热6多汗（阵汗）7心悸精神心理症状8健忘≥4提示异常9注意力不能集中10恐慌感（无缘无故地）11烦躁易怒12对以前喜欢做的事情失去兴趣性功能症状13对性