成人气道分泌物的吸引专家共识

武汉市第五医院成人气道分泌物的吸引专家共识•气道分泌物的吸引是指患者咳嗽能力降低而不能有效排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物，需外界吸引下排除，以保持气道的通畅。•人工气道的建立致使上气道原有功能丧失，尤其是大量镇静剂的使用，显著降低了患者的咳嗽能力。因此，在咳嗽能力差，尤其是建立人工气道的患者中，气道分泌物的吸引已是医务工作者必须掌握的常规技术之一。•1．吸痰适应证：•吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。•当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起时；•人工气道出现可见的痰液；•双肺听诊出现大量的湿啰音，怀疑是气道分泌物增多所致时；•呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和（或）压力波形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行吸引。吸痰不当的后果气管粘膜损伤缺氧加重肺不张肺部感染心律失常支气管痉挛气道栓塞人工气道栓塞•推荐意见1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）。•2．吸痰前生理盐水注入：•吸痰前注入生理盐水的目的是稀释黏稠的痰液，增加痰量的排除。但部分研究结果表明，吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合降低。一项小样本随机对照研究结果表明，吸痰前注人生理盐水不增加呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率，一项大样本随机对照研究结果表明可减少VAP的发生率，但另一项大样本随机对照研究结果表明VAP的发生率显著增加。•一项系统综述结果表明，目前的研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益。对物理治疗师的调查结果显示，仅在气道分泌物黏稠而常规治疗措施效果有限时，才应注入生理盐水以促进痰液的排除。•推荐意见2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C级）。患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别：E级）。•3．吸痰管的选择：•吸痰管是气道分泌物吸引的主要用品之一，不同样式的吸痰管所产生的效果亦不相同。有侧孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞，其效果优于无侧孔的吸痰管，并且侧孔越大效果越好。吸痰管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰过程巾所造成的肺塌陷也越严重。当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积。•推荐意见3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的（推荐级别：D级）。•4．吸痰负压的选择：•吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。一项荟萃分析结果表明，大多数文献报道的吸痰时所用的负压为-80——-120mmHg，少部分报道可至-200mmHg。对于痰液黏稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的日的。•推荐意见4：吸痰时负压控制在-80--120mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：C级）。•5．吸痰前后患者给氧：••在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症；仅在吸痰前给患者短时吸入高浓度的氧，可使吸痰过程中低氧风险降低32%；吸痰前后均给氧，可使低氧风险降低49%，联合肺复张可使低氧风险降低55%。最常用的高浓度氧是100%的纯氧，维持30-60s。肺复张操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现。•推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸人30-60s（推荐级别：C级）。•采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多：••(1)气道峰压不容易控制，有时可高达96cmH2O；•(2)输送的氧浓度不能达到100%；•(3)潮气量控制不佳，有三分之一的医护人员不能输送足够的潮气量；•(4)在急性呼吸窘迫综合征／急性肺损伤患者中，采用简易呼吸器做肺复张操作，因呼气末正压的丧失，反而导致肺泡塌陷，使患者氧合降低。在急性呼吸窘迫综合征／急性肺损伤患者中，采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生。•推荐意见6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D级）。对于急性呼吸窘迫综合征／急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）。•6．封闭式与开放式吸痰：•封闭式吸痰因无需断开呼吸机，在吸痰过程中保证了持续的通气和氧合。封闭式吸痰与开放式吸痰相比，能降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显。在氧需求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降的程度。一项荟萃分析结果表明，封闭式吸痰与开放式吸痰相比，能缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率。负压控制钮连接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防护套冲水孔接呼吸机接人工气道开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较项目开放式吸痰密闭式吸痰方式患者暂停机械通气患者持续机械通气时间较长短暂吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜损伤及吸痰不彻底能确切吸痰深度，可减少气道粘膜损伤及定位痰液多的部位行彻底吸痰污染程度产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成空气污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易烦躁，容易引起胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促及呼吸困难，有呛咳心率增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律失常•当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰：•(1)呼气末正压≥10cmH2O；•(2)平均气道压≥20cmH2O：•(3)吸气时间≥1.5s；•(4)吸氧浓度≥60%；•(5)患者吸痰≥6次／d；•(6)断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；•(7)气道传染性疾病患者（如肺结核等）。•但需注意：•(1)封闭式吸痰影响呼吸机的触发；•(2)不能降低VAP的发生率。•封闭式吸痰管每日与2d更换、每日与7d更换，VAP的发生率、病死率、机械通气时间以及住重症监护室时间均无显著差异。因此，封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换，每次使用后应及时冲洗。•推荐意见7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（推荐级别：A级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP的发生率无影响（推荐级别：A级）。封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换（推荐级别：B级）。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7d更换（推荐级别：D级）。•7．吸痰时间：•吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时间宜限制在15s以内。•推荐意见8：吸痰时，吸引时问控制在15s以内（推荐级别：D级）。•8．声门下吸引：•声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发生率、延迟VAP的发生时间减少抗生素的使用，缩短机械通气时间。•文献报道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有积液存在，大多在３--15ml左右。•推荐意见9：声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时问（推荐级别：A级）。•9．口腔吸引：•持续口腔吸引可减少VAP的发生率、延迟VAP的发生时间。在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率。•推荐意见10：持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间（推荐级别：C级）。翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率（推荐级别：D级）。•10．经鼻吸痰：•在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的患者中，经鼻吸引可降低插管率、减少窒息的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。•推荐意见11：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：D级）。•11．支气管镜吸痰：•使用支气管镜在可视的条件下吸痰，能较好地避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。由于支气管镜吸痰费用较贵，操作繁琐，限制了在吸痰中的应用。•推荐意见12：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级）。《人工气道气囊的管理专家共识（草案）》（2014）要点•人工气道是保证其道通常的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损害和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（VAP）病原的重要来源。因此，管理好气囊是降低VAP发生的重要手段之一。•一、气囊的作用•推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。•二、气囊充气方法与压力监测•推荐意见2：不能采用经验判定充气的指触法给与气囊充气（推荐级别：B级）。•二、气囊充气方法与压力监测•推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25~30cmH2O（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6~8h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。•二、气囊充气方法与压力监测•推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）。•三、影响气囊密闭性的因素•推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道（推荐级别：B级）。•三、影响气囊密闭性的因素•推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP。尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A级）。•三、影响气囊密闭性的因素•推荐意见7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E级）。•四、气囊上滞留物的清除•推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级）。以进行间断吸引（推荐级别：D级）。•五、气囊漏气试验评估上气道通畅度•推荐意见9：气管插管拔除前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级）。阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≦110ml，或呼气量差值与气囊充气量的比值≦15%（推荐级别：D级）。机械通气时雾化吸入专家共识•人工气道的建立改变了气溶胶输送的环境和方式。气溶胶从雾化装置中产生，在呼吸机的正压作用下通过管路和人工气道输送，最后进入下呼吸道，整个过程受到一系列复杂因素的影响。•可用于机械通气患者雾化吸入的装置有•1.小容量雾化器（small-volumenebulizer）•2.加压定量吸入器（pressuremeterdoseinhaler，pMDI)。一、小容量雾化器•推荐意见1：使用未配备雾化功能的呼吸机时，如需进行雾化吸入，建议选择定量吸入器、超声雾化器或震动筛孔雾化器进行雾化吸入，以免影响呼吸机的送气功能（推荐级别：E级）。一、小容量雾化器•推荐意见2：如需使用额外气源驱动的喷射雾化器，需适当下调呼吸机预设的容量或压力；密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需更改模式或支持力度，以保证有效通气量。对慢阻肺患者，尽量采用压缩空气驱动；如采用氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度（推荐级别：E级）。一、小容量雾化器一、小容量雾化器•推荐意见3：应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关闭或下调基础气流量；当基础气流关闭时，建议将雾化器置于吸气肢管路距Y型管15cm处；当基础气流存在时，建议将雾化器置于加热湿化器进气口处（推荐级别：E级）。一、小容量雾化器•推荐意