热射病

丽水市中心医院急诊科杨雪林2019.08.22全军热射病防治专家组，全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识.解放军医学杂志.2019.44(3):181-196分类•先兆中暑•轻症中暑•重症中暑（热痉挛，热衰竭，热射病）热射病是最严重的热致疾病类型，具有很高的病死率。热射病是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为•经典型热射病(classicheatstroke，CHS)•劳力型热射病(exertionalheatstroke，EHS)。流行病学根据国外有限的调查资料•CHS在夏季热浪期间人群发病率为(17.6~26.5)/10万，住院病死率为14%~65%，ICU患者病死率＞60%；•EHS在劳力型热致疾病患者中所占比例为8.6%~18%，合并低血压时病死率＞30%。不同类型热射病的表现•CHS致热源主要来自外部环境(如热浪)，见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。不同类型热射病的表现•EHS见于健康年轻人(如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等)，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动。热射病器官受损表现•中枢神经系统中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。•凝血功能直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。热射病器官受损表现•肝功能重度肝损伤是EHS的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏供血再分配相关。最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染。•肾功能热射病患者多有肾损伤，与直接热损伤、容量不足导致的肾前性损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及DIC等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿色深(浓茶色或酱油色尿)。热射病器官受损表现•呼吸功能早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者约占60%，大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。•胃肠功能急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血(胃肠道血液分流到皮肤、肌肉)、机体氧化应激、DIC等因素损害，可以造成胃肠道黏膜缺血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血。热射病器官受损表现•心血管功能心肌损伤在发病第1天即可出现，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高。患者早期表现为高动力状态，随着心血管损害加重，逐渐转变为低动力状态。•横纹肌溶解横纹肌溶解是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭。辅助检查•尽早完善血尿便常规、脏器功能评价指标、凝血功能指标、炎性指标、感染指标、电解质、心肌损伤标志物、横纹肌溶解标志物、动脉血气指标等检测，必要时进行血培养。辅助检查•心电图热射病患者心电图异常可持续24h以上。•超声检查严重病例可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退。腹部超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布欠均匀。辅助检查•头颅CT对于意识障碍的热射病患者，头颅CT检查有助于发现和鉴别严重的脑水肿、出血等。发病早期头颅CT多无阳性发现，2~5d可出现脑实质弥漫性水肿。•头颅MRI热射病中枢神经系统损伤部位广泛。•脑电图对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现异常波形。诊断目前，国际上关于热射病的诊断仍缺乏统一标准•病史信息：•①暴露于高温、高湿环境；•②高强度运动。•临床表现：•①中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等)；•②核心温度超过40℃；•③多器官(≥2个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等)；•④严重凝血功能障碍或DIC。•由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。•高热不是必备的条件。•耳温较腋温更接近于核心温度，可以作为参考。以直肠温度作为核心温度的标准。•鉴别诊断中枢神经系统疾病、感染性疾病、代谢障碍性疾病、水电解质平衡紊乱、恶性高热。现场急救•重点①快速、有效、持续降温；②迅速补液扩容；③有效控制躁动和抽搐其中快速、有效、持续降温是最重要的。在现场早期处置中推荐“边降温边转运”原则，由于现场条件受限，建议在现场至少实施以下6个关键救治步骤。•立即脱离热环境迅速脱离高温、高湿环境，转移至通风阴凉处，有条件的可将患者转移至有空调的房间，建议室温调至16~20℃。•快速测量体温建议使用直肠温度来反映核心温度，也可测量体表温度(腋温或耳温)以做参考。•积极有效降温本共识建议现场降温目标：核心温度在30min内迅速降至39.0℃以下，2h内降至38.5℃以下。建议维持直肠温度在37.0~38.5℃，以免体温过低。若体温再次升高，应重新启动降温措施。•目前在现场可供选择的降温方法包括：①蒸发降温②冷水浸泡③冰敷降温。•快速液体复苏应在现场快速建立静脉通路，首选外周较粗的静脉，建立外周双通道液路。输注液体首选含钠液体(如生理盐水或林格液)，应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤。•气道保护与氧疗应将昏迷患者头偏向一侧，保持其呼吸道通畅，及时清除气道内分泌物，防止呕吐误吸。•控制抽搐抽搐、躁动可给予镇静药物使患者保持镇静，防止舌咬伤等意外伤。推荐应用地西泮，抽搐控制不理想时，可在地西泮的基础上加用苯巴比妥5~8mg/kg，肌内注射。院内治疗目标温度管理•高于目标温度，继续降温治疗；达到目标温度，持续监测体温。•持续体温监测建议使用直肠温度来监测热射病患者的核心温度。•有效控制体温可供选择的降温措施包括：①控温毯②血管内热交换降温③药物降温④连续性血液净化治疗(CBP)。•维持目标温度建议降温治疗的目标温度应略高于正常体温。建议核心温度管理的目标是维持直肠温度在37.0~38.5℃。•诱导性亚低温由于证据和经验有限，对于亚低温治疗在热射病中的应用目前无推荐意见。•气道管理与呼吸支持建议的气管插管指征包括：①意识障碍，谵妄且躁动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作等症状；②深镇静状态；③气道分泌物多，且排痰障碍；④有误吸风险或已发生误吸；⑤呼吸衰竭，且氧合状况有进行性恶化趋势；⑥血流动力学不稳定，对液体及血管活性药物反应欠佳。推荐SpO2目标值90%~99%或动脉氧分压(PaO2)目标值60~100mmHg，过高的氧分压也可能有害。•循环监测与管理建议借鉴感染性休克的药物使用策略：如果患者在充分地液体复苏后仍存在组织低灌注表现，应尽早使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，若仍不达标可联合使用肾上腺素；多巴胺可作为快速性心律失常风险低或心动过缓患者的替代药物。对于需使用升压药的患者，推荐以MAP65mmHg作为初始复苏目标。•凝血功能障碍的治疗1.替代治疗包括：(1)补充凝血因子(2)补充血小板(3)补充重组凝血因子Ⅶ。2.抗凝治疗•中枢神经系统损伤与脑保护大脑是热射病早期最易受累的器官之一，而且恢复较慢，在存活的患者中永久性的神经损伤发生率仍可达20%~30%。中枢神经系统损伤的具体机制仍不完全清楚，目前认为与以下机制有关：①高热直接损伤。②继发性缺氧。③缺血性坏死。④继发性出血。•临床治疗的重点是处理引起脑损伤的上述因素，避免或减轻进一步损伤并促进恢复。主要措施包括：①快速有效降温。②气管插管保护气道。③有效镇痛镇静。④甘露醇脱水治疗。⑤高压氧治疗。⑥其他治疗。•肝功能损伤的治疗肝脏损伤是热射病常见的并发症，也是导致患者死亡的重要原因之一。最有效的措施仍是早期快速降温和支持治疗。•胃肠功能保护及治疗胃肠功能损伤在热射病患者中很普遍，胃肠道症状(如恶心、呕吐、腹泻)常是EHS的早期表现之一。需要强调的是，早期有效降温和积极液体复苏是减轻或防止胃肠损伤的最重要措施；在胃肠功能保护方面，临床上的主要措施是早期肠内营养。•横纹肌溶解综合征的治疗横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)是热射病常见的并发症，更常见于EHS。积极降低患者核心温度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持续损伤的关键。在此基础上，根据患者肾功能及尿量情况选择不同的治疗策略。(1)液体治疗及碱化尿液(2)利尿剂的应用(3)CBP：对于严重高钾血症、代谢性酸中毒和无尿患者建议血液净化治疗。血液净化方式包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。CHS的预防•在夏季要关注这些群体的居住环境，使用空调降低室内温度，适时增减衣服；注意多饮水，避免脱水；如发生感冒、腹泻、发热等及时就医。避免儿童单独在汽车内或狭小空间内。预防EHS的预防•合理安排训练时间•充足的睡眠•及时补水预防