慢性肾脏病

慢性肾脏病开封市第二人民医院肾病风湿科管莎莎目录壹.概述贰.发病机制叁.临床表现肆.诊断伍.治疗壹概述肾脏肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆。正常肾脏重约125～150g,长10～12cm,宽5～6cm,厚3～4cm。1.肾脏的生理功能1、生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。2、维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。3、内分泌功能。①分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压。②促红细胞生成素。刺激骨髓造血。③活性VitD3。调节钙磷代谢。④许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时这些激素分泌降解明显延长，从而引起代谢紊乱。⑤肾外激素的靶器官。如甲状旁腺素、降钙素等。可影响及调节肾脏功能。2.慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（CKD）是指：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≧3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为病理学检查异常或肾损伤（包括血、尿成分异常或影像学检查异常）；GFR≦60ml/min·1.73m2≧3个月,有或无肾脏损伤证据。近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同阶段：贰发病机制1.病因CKD的病因在西方国家主要以继发性因素为主，目前已经公认糖尿病和高血压为两大首位因素。在我国仍以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、梗阻性肾病以及多囊肾等。此外，心血管疾病、吸烟、白蛋白尿、高脂血症使CKD进展的风险增加。病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭健存肾单位学说2.发病机制3.CRF进展的发生机制新认识肾脏损伤进行性恶化，最终导致肾单位和肾功能不可逆的丧失，其内在机制颇为复杂。持续存在的病因并非决定肾脏功能丧失的唯一因素。还存在一系列共同机制其中包括肾小球高滤过、矫枉失衡、肾小管高代谢、尿毒症毒素学说。近年来，人们也逐渐认识到各种生长因子和血管活性物质在CKD进展中的作用。叁临床表现1.概述肾功能的进行性下降往往缺乏特征性临床症状或体征。可能提示CKD的临床表现包括尿检异常如尿血，或反复发作的尿路感染、高血压和（或）水肿等。此外，对于慢性高血压、糖尿病或白蛋白尿患者，以及有CKD家族史的患者，也应考虑CKD的可能。早期由于肾脏具有强大的代偿功能，仍然能够保持毒素的清除、酸碱平衡以及内环境的稳定，故常常无明显的临床症状。当GFR进行性下降，发展到残余肾单位不能适应机体最低要求时，才会出现明显的临床症状。尿毒症时由于机体多个系统的功能均出现失调而表现为多脏器功能受损的症状。2.水、电解质、酸碱平衡紊乱肾脏的基本功能就是调节水、电解质、酸碱平衡，发病初期由于机体各种代偿机制这些代谢紊乱并不十分明显。当肾功能丧失约70%时，一般只会出现部分水、电解质、酸碱平衡紊乱，只有当肾功能进一步下降，才会出现明显的临床表现。•1.水、钠代谢障碍：•常有轻度的钠、水潴留，易发生水肿、高血压和心力衰竭；水肿时常有稀释性低钠血症。•肾脏调节钠、水平衡能力降低，当有液体丧失时，易发生血容量不足，导致直立性低血压和肾功能恶化，出现明显的尿毒症症状。•2.钾代谢•肾脏是体内排泄钾的主要器官，当肾功能严重不全（GFR﹤20-25mlmin）或突然少尿的情况下，会导致钾潴留。•高钾血症可导致严重的心律失常，甚至心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。•心电图表现为T波高而尖•3.磷代谢•当健存肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷逐渐升高。磷代谢紊乱所引起的一系列表现主要由高磷血症和继发性甲状旁腺亢进引起。•高磷可诱发转移性钙化和组织损害，发生在皮肤和皮肤组织则表现为瘙痒。•血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇，骨化三醇不足导致血钙降低。•低钙血症时甲状旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出现继发性甲旁亢。•继发性甲状旁腺亢进主要引起骨营养不良，表现为近端肌病、软组织钙化和肾性骨病。此外PTH升高同尿毒症智力低下、识别功能下降及贫血亦有一定的关系。•4.钙代谢•血磷增高则血钙降低，低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，是患者手足抽搐等的常见原因。钙、磷代谢紊乱肾功能减退排泄↓活性维生素D↓含钙磷结合剂血磷↑血钙↓活性维生素DPTH↑甲状旁腺增生血钙↑钙×磷↑（+）（+）（–）（–）•5.镁代谢•主要是高镁血症，由肾小球滤过减少引起。当血清镁浓度1.64mmol/L（4mg/dl）时刻引起嗜睡、言语障碍、食欲缺乏；当2.05mmol/L（5mg/dl）时可明显抑制神经肌肉功能，出现昏睡、血压下降、腱反射减弱和肌无力；随着血清镁的进一步升高，可出现心动过缓、房室传导阻滞，严重者可至心脏骤停。•6.代谢性酸中毒•CKD早期机体酸中毒并不明显，肾衰时肾小管分泌H+障碍或肾小管HCO-3的重吸收能力下降；•酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。•HCO-3＜15mmol/l,食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，甚至昏迷、心力衰竭、血压下降等。3.糖类、蛋白质、脂肪的代谢紊乱1.糖代谢障碍：主要表现为胰岛素抵抗、肝脏葡萄糖输出增加、胰岛素分泌异常、肾脏对胰岛素清除率下降。2.脂肪代谢障碍：患者常有甘油三酯血症、高胆固醇血症。CKD时高脂血症的产生于脂解酶活力的下降、LDL清除减慢、载脂蛋白分布谱改变有关。3.蛋白质代谢障碍：CKD患者常表现有蛋白质、氨基酸合成下降、分解代谢增加及负氮平衡，这些是CKD患者蛋白营养不良和死亡率增加的重要因素。4.各系统功能障碍（一）消化系统消化系统症状是CKD最早和最突出的表现，可出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻，严重者可至水、电解质、酸碱平衡紊乱。口腔炎、口腔黏膜溃疡在尿毒症时也不少见，患者可有口臭，呼出气体中有尿味和金属味。胃肠道症状主要因胃肠道排尿素增多，经尿素酶分解产生氨刺激引起。此外，上消化道出血在尿毒症人群中十分常见可出现呕血、黑便，严重者可至大出血。•（二）心血管系统•心血管系统疾病是CKD患者最常见的并发症和死亡原因。•1.高血压：CKD患者高血压发生率80%以上，且多数作为首发临床表现。高血压与心血管疾病密切相关，而后者是导致CKD患者死亡的主要原因之一，因此，CKD中的高血压处理尤为重要。•2.动脉粥样硬化：是CKD患者心血管系统异常表现之一。动脉粥样硬化的结果一方面会引起动脉结构的重塑包括弥漫性扩展、肥大和大中小动脉僵硬，另一方面可引起心脏结构的改变、心肌供血不足。•3.心肌病：亦称尿毒症性心肌病，是指尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍，并四特征性变化是心肌间质纤维化。•4.心包炎：晚期尿毒症患者心包炎的发生率约15.3%，可分为尿毒症心包炎和透析相关性心包炎。•5.心功能不全：是CKD患者死亡的重要原因，容量负荷过多、高血压、心肌病和心律失常、严重贫血、电解质代谢紊乱及严重代谢性酸中毒是常见因素。•心功能不全常表现为心悸、气促、端坐呼吸、颈静脉怒张、肝大及水肿。•（三）呼吸系统•1.尿毒症肺：是指尿毒症时胸部X片上呈现以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影。临床表现为咳嗽、血痰、呼吸困难，血气分析与成人呼吸窘迫综合征极相似。•2.肺钙化：是继发性甲状旁腺功能亢进引起的转移性钙化在肺部的表现。临床上主要表现为干咳、气短，血气分析PaO2及动脉氧含量下降。•（四）神经系统•可分为中枢神经系统病变和周围神经系统病变。•中枢神经系统早期常表现为功能抑制，如疲乏、注意力不集中、失眠、之后会出现行为异常、抑郁、记忆力减退，判断力、定向力和计算力障碍，同时可伴有神经肌肉兴奋症状，如肌肉颤动或痉挛、呃逆、抽搐，晚期则表现为抑制或躁狂、精神错乱、幻觉等。•周围神经病变常见下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失，故患者常活动腿，先称之为下肢不安综合征。进一步发展则有肢体无力、步态不稳、深腱反射减弱，最后则出现运动障碍。•（五）血液系统•血液系统异常可表现为贫血、出现倾向及血栓倾向。•1.贫血：贫血程度与原发病有一定关系，如多囊肾、高血压、肾硬化引起的贫血相对较轻，双肾切除、伴有肾病综合征、明显甲状旁腺功能亢进者贫血相对较重。一般表现为正细胞正色素性贫血，且随着肾功能的减退贫血会逐渐加重。•2.出血倾向：是尿毒症患者常见并发症，一般为轻度出血，主要表现为鼻出血、皮肤瘀斑、月经量增多、术后伤口出血和牙龈出血。重者可出血出血性心包炎、腹膜后、胃肠道甚至颅内出血。•3.血栓倾向：表现为透析患者动静脉瘘容易阻塞，原因与某些患者血小板功能亢进状态有关。•（六）运功系统•肾性骨病也称肾性骨营养不良，可不同程度的影响CKD任何时期的患者。部分患者表现为模糊不清的下背、臀、膝及其它部位的疼痛。•（七）皮肤变化•皮肤瘙痒是最常见的并发症，其发生与继发性甲状腺机能亢进有关，还可能与高浓度尿素在皮肤形成尿素霜有关。肆诊断1.诊断思路1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2、确定CRF病因3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素2.诊断依据支持慢性肾衰的诊断依据：贫血；尿毒症面容；高磷血症；低钙血症；血PTH升高；双肾缩小。寻找促使肾功能恶化的因素•血容量不足：•感染：呼吸道感染、尿路感染•肾毒性药物：氨基糖甙类抗生素、造影剂•尿路梗阻：尿路结石•心力衰竭或严重心律失常•急性应激状态：严重创伤、大手术•高血压：恶性高血压或降压过快过剧•高钙血症、高磷血症或转移性钙化伍治疗高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）－－首选贝那普利（洛丁新）10mgqd氯沙坦（代文）50mgqdACEI及ARB的使用扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力；能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退；在血肌酐＞265umol/L时应慎用（3）严格控制血糖•钙离子阻滞剂•硝苯地平（心痛定）10mgtid•氨氯地平（络活喜）5mgqd•β受体阻滞剂（一般不单独使用）•倍他洛克12.5mgbid•利尿剂•氢氯噻嗪(双克）12.5mgtid•呋塞米（速尿）20mgtid（五）纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片静脉补碱（HCO3－13.5mmol/L或有症状）静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙（2）水钠紊乱的防治限制钠摄入量；应用袢利尿剂。（3）高钾血症的防治判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾血钾＞6.5mmol/L，紧急处理利尿剂10%葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠50％葡萄糖50－100ml加普通胰岛素6－12U血液透析肾移植（renaltransplantation）最理想的方法1、适应症CRF2、存在问题–供肾来源少–存在排斥反应–移植肾复发–并发肿瘤２、肾移植谢谢