复杂腹腔感染

泰能®1亚胺培南在复杂性腹腔感染的应用泰能®2内容•概念•复杂腹腔感染常见病原菌•起始充分治疗的诊治策略•亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性泰能®3概念•复杂性腹腔感染(complicatedintraabdominalinfections)–感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿–属继发性腹腔感染范畴–并非单纯手术就能解决问题–对抗感染药物治疗有着更高的要求泰能®4常见的病症•弥漫性或局限性化脓性腹膜炎•阑尾穿孔或阑尾周围脓肿•胃十二指肠穿孔24小时内未手术者•外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者•非外伤性小肠或结肠穿孔•腹腔脓肿•腹部手术后腹腔内感染泰能®5胆道正常无菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠球菌近端小肠大肠埃希菌克雷伯菌属乳杆菌属链球菌类白喉菌肠球菌远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌结肠拟杆菌属梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌及许多其他菌胃链球菌乳杆菌属消化道常见病原体泰能®6常见腹腔感染类型的微生物学常见感染类型常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属)脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.泰能®7WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.复杂性腹腔感染(IAIs)的微生物学特点混合杆菌感染为特征–以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数非发酵菌和厌氧菌感染比例增加产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高–非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌泰能®82009年腹腔感染病原菌分布SMART中国研究，大肠杆菌位居G-菌第一49%16%9%6%5%3%2%1%1%1%1%5%0%10%20%30%40%50%60%检出率(%)泰能®92002-2009年大肠埃希菌对亚胺培南的接近100%敏感率(%)TZP:哌拉西林/他唑巴坦QiwenYangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:507–512泰能®102002-2009年腹腔感染ESBL+大肠杆菌感染率不断增加产ESBL的菌株逐年增加感染率(%)SMART中国研究泰能®112009年ESBL+/ESBL-大肠杆菌药物敏感性监测结果敏感率(%)SMART中国研究ETP:厄他培南;IMP:亚胺培南;CPE:头孢吡肟;CFT:头孢噻肟;CFX:头孢呋辛;CAZ:头孢他啶;CAX:头孢曲松;A/S:氨苄西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:环丙沙星;LVX:左氧氟沙星泰能®12各种药物对ESBL细菌的覆盖EurRespirRev2007;16:103,33–39抗菌药物ESBLAmpC三代头孢菌素--头孢吡肟-+++氟喹诺酮类+/-+哌拉西林/他唑巴坦+/-+/-替加环素++++碳青霉烯++++++ESBL:超广谱β-内酰胺酶；AmpC:氨苄西林耐药基因C_:无效；+：有效；++：作用较好；+++:作用最好；+/-：部分有效泰能®132002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性监测结果敏感率(%)TZP:哌拉西林/他唑巴坦QiwenYangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:507–512泰能®14SMART等研究总结大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔感染最常见致病菌连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培南敏感性高产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持较高敏感性泰能®15复杂性腹腔感染(IAIs)抗感染药物选用指南——美国感染病学会(IDSA)推荐SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2003;37:997-1005.泰能®16抗生素治疗开始的时间•一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应–立刻开始抗生素治疗•治疗一定不能延迟到–正确的诊断成立–可用的培养结果•不用抗生素或初始治疗不恰当–治疗无效↑–死亡率↑SolomkinJS,MazuskiJE,BaronEJ,etal.Guidelinesfortheselectionofanti-infectiveagentsforcomplicatedintra-abdominalinfections.ClinInfectDis2003;37:997–1005泰能®17TelladoJM,SenSS,CalotoMT,etal.Consequencesofinappropriateinitialempiricparenteralantibiotictherapyamongpatientswithcommunity-acquiredintra-abdominalinfectionsinSpain.ScandJInfectDis.2007;39(11-12):947-55.亚胺培南早期治疗腹腔感染可显著降低再次入院率P=0.0001出院后30天内再次入院率泰能®18IAIs用药建议——IDSA指南2003版2010版轻-中度复杂性腹腔感染重度复杂性腹腔感染单一用药•氨苄西林/舒巴坦•替卡西林/克拉维酸•厄他培南•哌拉西林/他唑巴坦•亚胺培南/西司他丁•美罗培南联合用药•头孢唑啉，头孢呋辛+甲硝唑•环丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星+甲硝唑•头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢唑肟+甲硝唑•环丙沙星+甲硝唑•氨曲南+甲硝唑SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;50:133–64.+莫西沙星+替加环素+头孢西丁+多利培南+头孢曲松+头孢噻肟+左氧氟沙星泰能®192010IDSA指南——医院获得性腹腔感染HI感染的病原体经验性抗菌治疗推荐方案碳青霉烯类*哌拉西林-他唑巴坦头孢他啶/头孢吡肟+甲硝唑氨基糖苷类万古霉素铜绿假单胞菌耐药菌株20%，产ESBL的肠杆菌，不动杆菌或其他MDR的GNB推荐推荐推荐不推荐不推荐产ESBL的肠杆菌推荐推荐不推荐推荐不推荐对头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌菌株20%推荐推荐不推荐推荐不推荐MRSA不推荐不推荐不推荐不推荐推荐SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;50:133–64.泰能®20无法确诊单一病原菌或怀疑混合感染时，亚胺培南整体敏感率高肖永红.王进等.天津科学技术出版社.2008:24-27大肠埃希菌(n=20987)肺炎克雷伯菌(n=10533)阴沟肠杆菌(n=4157)铜绿假单胞菌(n=13720)鲍曼不动杆菌(n=7613)亚胺培南99.599.198.864.375.3氨苄西林/舒巴坦26.344.315.6——哌拉西林/他唑巴坦81.270.263.767.541.0头孢呋辛34.549.725.5——头孢曲松39.252.932.9——头孢他啶74.372.053.663.938.8头孢哌酮/舒巴坦80.378.169.558.467.6头孢吡肟61.373.767.964.443.0卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告(敏感率%)泰能®21腹腔感染的抗生素选择标准的变化•既往–重视两联和三联抗生素治疗•如氨基糖苷类/β-内酰胺类/克林霉素•覆盖一系列可能的病原菌•近些年来–亚胺培南单药治疗已成为新的金标准•对预期的病原菌有广谱的抗菌活性•安全性相对较好•使用方便JOHNA.WEIGELT.Empirictreatmentoptionsinthemanagementofcomplicatedintra-abdominalinfectionsCLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE74SUP4S29-37泰能®22亚胺培南组织浓度分布0510152025眼球玻璃体眼球水状体肺组织胸膜腹膜胆囊输卵管子宫内膜骨组织间液亚胺培南注射后2h在腹膜、胸膜中浓度最高FromFDA泰能®23亚胺培南治疗腹腔感染临床有效率作者(年份)亚胺培南病例数/总病例数亚胺培南剂量/静滴临床有效率细菌清除率G.Zaetti.(1999)79/1610.5gq6h93.8%-PhilipS.(1997)122/2170.5gq6h76%76%Brismar(1995)117/2490.5gq8h96%96%BasoliA.(1997)139/2871.5g/d98%95%BartoloniA.(1999)66/1441gq12h90.9%92.9%MarianneH.A(1996)258/5151.5-2.0g/d80.8%86.9%1.JournalofAntimicrobialAgents11(1999)107-1132.ArchSurg.1997;132:1294-1302.3.AntimicrobialChemotherapy(1995)35,139-1484.ScandJInfectDis29:503-508,1997.5.Drugsexptlclinresxxv(6)243-252(1999)6.ScandJInfectDis28:513-518(1996)泰能®24与美罗培南相比，亚胺培南退热时间快0.7天，疗程短0.5天BasoliAetal.ScandJInfectDis.1997;29(5):503-8.亚胺培南1.5g/天退热更快、疗程更短•在287例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗培南治疗腹腔感染的疗效和安全性平均退热时间(天)平均治疗时间(天)n=101n=100n=101n=100P=0.046P=0.019退热更快疗程更短泰能®25•对7项开放研究(共2096例患者)中美罗培南与亚胺培南治疗细菌感染耐受性比较的综述分析NorrbySR,etal.JAntimicrobChemother.1995;36SupplA:207-23.亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低发生率泰能®26亚胺培南治疗中癫痫发生率为0.4%摘自PDR，PDR=PhysicianDeskReference全美医生常用手册1.Dataonfile.MSDWPC.2.PRIMAXINI.V.(imipenemandcilastatinforinjection)prescribinginformation.Physicians'Deskreference.55thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2001.3.MERREMI.V.(meropenemforinjection)prescribinginformation.Physicians'Deskreference.55thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2001.4.PRIMAXINI.V.(imipenemandcilastatinforinjection)prescribinginformation.Physicians'Deskreference.56thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2002.5.MERREMI.V.(meropenemforinjection)p