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2019年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南郑州大学第五附属医院高广甫全身炎症反应综合征（SIRS）：当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。具备以下两项或两项以下者即可诊断：（1）体温38ºC或36ºC（2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差（90）（3）呼吸频率(20）大于各年龄组正常平均值两个标准差或需机械通气（4）血白细胞12x109/L或4x109/L，或杆状核细胞10%。SIRS的临床诊断标准年龄体温ºC心率次/分呼吸次/分白细胞计数109和分类5天38或35.51906035或4或杆状核30%1月38或35.51906020或4或杆状核25%1~12月38.5或361604515或4或杆状核20%1~2岁39或361404015或4或杆状核15%2~5岁39或361303515或4或杆状核15%5~12岁38.7或361203012或4或杆状核10%12~15岁38.5或361002512或4或杆状核10%15岁38或36902012或4或杆状核10%多器官功能障碍(MODS)MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS是同时或相继发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍，甚至衰竭(1992年提出）动态性和可逆性多器官功能衰竭(MSOF)指发病24小时以上，有两个或两个以上器官或系统以连锁序贯性或累加的形式，同时或相继发生功能障碍，不能维持内环境稳定MSOF累及4个器官，死亡率几乎100%SIRS-MODS-MSOF，SIRS贯穿整个过程脓毒症定义脓毒症（Sepsis）是由明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征。可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足；脓毒性休克：脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法纠正。脓毒症的概念（Sepsis)脓毒症(Sepsis)感染+全身炎症反应综合征(SIRS)重症脓毒症(SeverSepsis)脓毒症+急性多器官功能不全脓毒性休克(SepticShock)脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压脓毒症的诊断标准：存在明确或可疑感染并具备以下一些特点：一般指标1.发热(T38)或2.低体温（中心体温36）3.HR90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差4.气促5精神状态改变6.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)7.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标1.WBC12000，或2.4000，或3.WBC正常，幼稚白细胞10%4.CRP超过正常值以上2个标准差5.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg，或SBP减少40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2300mmHg）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h）3.肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT10W）7.高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项：1.脓毒症诱发低血压2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2200）6.肌酐176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8.PLT10W9.凝血功能障碍（INR1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。初始复苏1．推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏（EGDT）：在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1)中心静脉压8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(舒张压+1/3（收缩压-舒张压）)(3)尿量≥0.5ml/kg*h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%(1B)初始复苏2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)乳酸清除率=%（初始乳酸值-复测乳酸值）/初始乳酸值血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一。初始8h内使血清乳酸水平每2h下降≥20%），其院内病死率明显降低；复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。建议在初始8h内每2h监测血清乳酸水平，之后每8～12h监测血清乳酸水平。液体与液体反应性3．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B)4．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B)5．严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B)液体与液体反应性6．液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG)大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，血清氯离子水平的增加与院内病死率增加相关。氯离子负荷105mmol/L时病死率增加。7．对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标(UG)8．机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性(UG)PLR试验的躯干位置包括平卧位和改良半卧位（45°），将下致被动抬高45°半卧位PLR试验的血流动力学效应较平卧位大，相当于输注250－450ml液体，更有利于预测患者容量反应性碳酸氢钠9．对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)血制品10．建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90g/L(2B)11．对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)12．当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需PLT≥50×109/L(2D)缩血管药物13．推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg(1C)14．推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组15．建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)缩血管药物16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)小剂量血管加压素（0.03U/min）可用于其他升压药治疗无效的脓毒性休克患者，以提高MAP或减少去甲肾上腺素的用量；大剂量血管加压素（0.06U/min）副作用多，如心肌缺血、内脏灌注减少、胆红素升高、血清转氨酶增高、PLT降低等缩血管药物18．不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；(2)持续的高CO和低血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)19．不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)20．对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG)正性肌力药物21．存在下述情况时，建议以2～20μg/kg*min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C)22．如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦(2C)左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使每搏量（SV）、心排血量（CO）、心脏排血指数（CI）增加，而心率和心肌耗氧无明显变化;左西孟旦除改善血流动力学状态外，还能改善脓毒症患者的组织微循环状态。23．不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)β受体阻滞剂24．如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效β受体阻滞剂(UG)脓毒性休克时伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，β受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。感染25．建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克(2C)26．推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)感染27．当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)(2B)和/或半乳甘露聚糖检测(GM试验)和抗甘露聚糖抗体检测(2C)28．建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B)肝素结合蛋白是可疑感染重症患者早期诊断严重脓毒症/脓毒性休克的有效指标。发热患者中，高水平的血浆肝素结合蛋白有助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者29．推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)感染30．推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)31．推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D)32．建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2C)感染33．建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10d(2C)对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和/或合并免疫缺陷者可适当延长疗程。如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组织感染及血流感染＞72h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至＞4周或至病灶愈合、症状消失。34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG)常用抗病毒药物为神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦或扎那米韦）35．建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C)手术引流清创等机械通气36．推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时设定低潮气量(6ml/kg)(1B)37．建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的(2B)38．对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)39．建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2100mmHg患者(2B)机械通气40．建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气(NIV)(2C)41．高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率(2A)42．建议无组织低灌注证据的情况