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第七章肠结核和结核性腹膜炎IntestinaltuberculosisandTuberculousperitonitis凌贤龙副教授DepartmentofGastroenterology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity.教学目的与要求授课对象：医学影像5年制参考教材：全国高等学校教材《内科学》（第七版），全国高等学校教材《内科学与野战内科学》。1、了解肠结核及结核性腹膜炎病因、发病机制及预防；2、熟悉肠结核及结核性腹膜炎的病理分型、临床表现及腹水检查特征；3、掌握肠结核及结核性腹膜炎的诊断、鉴别诊断及抗结核药物应用原则。重点与难点重点：1、肠结核与结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断；2、治疗原则与常用治疗方案。难点：鉴别诊断。Potentialsitesofinfection肠结核（Intestinaltuberculosis）1、定义：结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。2、多继发于肠外结核，特别是肺结核，少数原发于肠道（约10%、原发性肠结核）。Intestinaltuberculosis3、青壮年常见，女略多于男。临床表现腹痛、腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状。病因和发病机制EtiologyandPathogenesis一、病因（Etiology）1、人型结核杆菌：占绝大多数（开放性肺结核患者，吞下含结核杆菌的痰液，或与开放性肺结核患者共餐）。EtiologyandPathogenesis2、牛型结核杆菌：少数（饮用未经消毒的带菌牛奶）。EtiologyandPathogenesis二、侵犯途径1、经口感染：主要途径2、血行播散：见于粟粒性肺结核3、直接蔓延：腹腔内结核病灶直接蔓延病理（Pathology）好发部位回盲部（80～90%），其他部位依次为升结肠、回肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、胃和食管。Pathology回盲部好发的可能原因1、含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌有机会和肠粘膜密切接触；2、回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织。一、溃疡型肠结核（约占60%）1、肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿2、肠壁深浅不一的环行溃疡及干酪样坏死3、溃疡底部及周围闭塞性动脉内膜炎4、纤维组织增生和斑痕形成导致环行狭窄5、慢性穿孔导致局部脓肿和肠瘘环行溃疡（Annularulcer）Pathology二、增生型肠结核（10%）结核性肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，导致增生型狭窄，引起肠梗阻。三、混合型肠结核（30%）兼顾上述两型特点盲肠管壁增厚、管腔狭窄，欠规则，位置固定临床表现（Clinicalmanifestation）1、青壮年多见，女多于男，起病缓，病程长；2、腹痛：(占80～90%以上)，多位于右下腹；3、腹泻与便秘：（占30%），溃疡型以腹泻为主，增生型以便秘为主。腹泻粪便呈糊状，不含或含少量粘液及脓血，便血罕见；Clinicalmanifestation4、腹块：约30～60%患者可扪及腹块，主要见于增生型肠结核；5、全身中毒症状和肠外结核的表现；6、并发症的表现：肠梗阻（77%）、肠穿孔、瘘管形成（1～10%）及便血（4%）。实验室检查（Investigation）1、常规检查贫血、血沉增快及结核菌素试验强阳性。2、X线检查钡餐或钡灌肠检查有重要意义。注意：对并发肠梗阻者，钡餐检查要慎重。Investigation（1）X线钡影跳跃征（stierlinsign）：溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好；（2）病变肠段粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则、呈锯齿状；（3）肠腔变窄、肠段缩短变形。Investigation3、结肠镜检查对诊断有重要价值，肠镜下表现有：（1）肠粘膜充血、水肿、溃疡形成；（2）炎性息肉、肠腔变窄；（3）活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具有确诊意义。诊断与鉴别诊断DiagnosisandDifferentiationdiagnosis一、肠结核的确诊标准1、肠壁或肠系膜淋巴结有干酪样坏死性肉芽肿2、病变组织病理切片发现结核杆菌DiagnosisandDifferentiationdiagnosis3、培养结核杆菌阳性4、从病变处取材做动物接种有结核改变符合以上任何一条即可确诊，但因取材方法及阳性率问题此标准不适合临床诊断。DiagnosisandDifferentiationdiagnosis二、临床诊断（重点）1、青壮年发病，有肠外结核灶存在；2、临床表现：有结核毒血症状及腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹块、原因不明的肠梗阻；DiagnosisandDifferentiationdiagnosis3、X线有典型征象如回盲部激惹征、充盈缺损、狭窄；4、结核菌素试验强阳性；5、抗结核试验治疗2－6周病情明显改善。DiagnosisandDifferentiationdiagnosis三、鉴别诊断1、Crohn病2、结肠癌3、恶性淋巴瘤4、阿米巴病5、血吸虫病性肉芽肿Crohndisease,CDColoncarcinoma治疗（Treatment）肠结核早期病变是可逆的，应早诊断，早治疗，后期并发症难以避免。一、休息与营养营养丰富、易消化、刺激性小及少渣饮食。病变活动者卧床休息。Treatment二、抗结核化学药物治疗（一）抗结核化学药物的使用原则早期；联合；适量；规则；全程。Treatment（二）使用抗结核药物应注意的问题1、强化联合治疗：本病对该类药物单用疗效较差，故常先用三联或四联2～3个月，然后至少二联维持，总疗程不低于一年。Treatment2、药敏试验帮助选药：本病常继发于体内其他部位结核，多数患者接受抗结核治疗，部分病人产生耐药，需药敏试验来帮助选药。3、重症患者抗痨同时加用糖皮质激素短期治疗。Treatment（三）抗结核药物治疗方案异烟肼、利福平、乙胺丁醇（链霉素）联合应用3个月后，改用至少异烟肼与乙胺丁醇两药联合，全疗程l—1．5年注意：（1）保肝治疗与复查肝功能（2）链霉素问题Treatment三、对症治疗1、腹痛：阿托品、颠茄等抗胆硷药物；2、严重腹泻：纠正水电解质平衡失调；3、便秘：开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠。Treatment四、手术治疗并发完全性肠梗阻、急性肠穿孔及经内科治疗不能停止的肠出血可行外科手术治疗。预防（Prevention）1、预防肺结核2、隔离结核病患者，特别是排菌者，其用具、餐具、分泌物、排泄物应消毒；3、治疗肠外结核，肺结核患者不要吞咽痰液；4、牛奶应煮沸后食用。预后（Prognosis）抗结核药物对肠结核的疗效显著。肠结核的预后取决于是否早期诊断和坚持全疗程合理治疗。结核性腹膜炎（Tuberculousperitonitis）概念（Conception）由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。常合并肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核及女性盆腔结核等，统称腹部结核。流行病学（Epidemiology）1、结核病近年有所上升；2、任何年龄均可发病，青壮年多见；3、女性多于男性；4、生活贫困、嗜酒及肝硬化者易患。病因和发病机制EtiologyandPathogenesis绝大多数病例继发于体内其他结核病灶如肺结核、腹部结核，约5／6患者可见原发病灶结核杆菌侵犯腹膜的主要途径有两方面：EtiologyandPathogenesis1、直接蔓延：最常见、最主要的侵犯途径，其中最常见是从输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜；2、血行播散：活动性肺结核是血行播散的主要来源。分三型粘连型渗出型干酪型渗出型干酪型粘连型混合型病理（Pathology）腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出黄白色或灰白色细小结节斑块腹腔内浆液纤维蛋白渗出物腹水（一）渗出型病理特点病理纤维组织增生腹膜、肠系膜增厚肠袢袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，大网膜增厚变硬卷缩成团块腹腔完全闭塞（二）粘连型病理特点病理肠曲、大网膜、肠系膜脏器之间相互粘连分隔成许多小房窦道瘘管（三）干酪型病理特点干酪样坏死病变为主小房腔内混浊或脓性积液穿破病理临床表现（Clinicalmanifestation）（一）主要症状1、结核毒血症状（60.0～81.2%）（1）早期：低、中度发热（少数可畏寒高热）、盗汗、乏力、食欲不振；（2）晚期：营养不良，表现体重下降、浮肿、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等；Clinicalmanifestation2、腹痛（60.0～81.0%）（1）急性腹痛：少见，往往表现全腹痛；（2）慢性腹痛：多见，固定在某一部位隐痛或钝痛，出现肠梗阻呈阵发性绞痛，干酪样坏死破溃类似外科急腹症样疼痛；Clinicalmanifestation3、腹胀（1）中等量以上腹水（61～77%）（2）肠道胀气4、大便习惯改变以腹泻为主，少数病人表现为便秘或便秘、腹泻交替。原因：（1）肠功能紊乱，（2）肠瘘形成，（3）合并肠结核，（4）吸收不良；Clinicalmanifestation5、其他：呕吐（1）腹膜炎刺激腹膜（2）肠梗阻Clinicalmanifestation（二）主要体征1、腹块：多见于粘连型和干酪型，一般位于脐周，大小不一，边沿不整，表面不平，结节感，不易推动；增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结粘连成团的肠曲干酪样坏死脓性物肿块Clinicalmanifestation2、腹部压痛：占40～67%，程度不一，多为轻微压痛，包块处较明显，干酪型压痛明显，可有反跳痛。3、腹水：患者有腹胀感，腹水量为少量至中等量。少量腹水在临床检查时不易发现，1000毫升腹水可发现移动性浊音。Clinicalmanifestation4、腹壁揉韧感：一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征，对诊断有帮助，但并非特异性体征，血性、癌性腹水也可出现，不可以腹壁柔软感来做诊断。并发症（Complication）1、肠梗阻2、肠穿孔3、肠瘘实验室和其他辅助检查Investigation（一）血象、血沉及结核菌素试验1、血象：贫血2、血沉：增快3、结核菌素试验：阳性Investigation（二）腹水常规检查1、草黄色渗出液，少数淡血性；2、细胞学分类以淋巴细胞为主（70%）；3、腹水腺苷脱氨酶（ADA）明显增高；4、病原菌检查阳性率较低，浓缩法约5%，培养法30%；故阴性者不能排除。Investigation（三）X线检查1、腹部平片：发现钙化灶对诊断有帮助2、钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块。Investigation（四）腹腔镜检查适用于有游离腹水患者，活检有确诊价值。（六）B超及CT检查对发现腹水、鉴别腹部包块有价值。（七）经皮穿刺腹膜活检诊断（Diagnosis）1、青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核病依据；2、原因不的明长期发热，有腹部症状和体征；3、渗出性腹水，淋巴细胞70%，一般细菌培养阴性；4、结核菌素试验强阳性；5、X线有肠粘连等征象。鉴别诊断（Differentiationdiagnosis）（一）以发热为主要表现者：与伤寒、副伤寒、败血症、肝脓肿鉴别；（二）以腹水为主要表现者：与肝硬化、癌性腹水、心源性腹水鉴别；Differentiationdiagnosis（三）以腹痛为主要表现者：与Crohn病、非结核性肠梗阻、慢性阑尾炎鉴别；（四）以腹块为主要表现者：与恶性病变鉴别。治疗（Treatment）同肠结核结核性腹膜炎手术适应症1、并发完全性、急性肠梗阻；不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗无效；2、肠穿孔引起急性腹膜炎、局限性化脓性腹膜炎经内科保守治疗无效；3、肠瘘经加强营养和抗结核治疗未能闭合者；4、诊断困难，与肿瘤和某些急腹症难以鉴别。预防（Prevention）1、积极预防，治疗肺结核；2、对其他腹内结核，如肠结核、肠系膜淋巴结结核、女性盆腔结核早诊断，早治疗；3、已发生结核性腹膜炎者，治疗中注意预防并发症；4、坚持抗结核药物治疗、达到彻底治愈、预防复发。预后（Prog