2019年冠心病合并糖尿病-降胆固醇.ppt

中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram（CCEP）冠心病合并糖尿病患者调脂治疗冠心病患者中合并糖尿病的比例高，这类患者心血管事件风险更高，学完本课程能在临床中对冠心病患者进行糖尿病筛查了解冠心病合并糖尿病患者的首要治疗目标是降LDL-C，首选药物是他汀掌握冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治疗目标值：70mg/dl（NCEPATP指南）或80mg/dl（中国成人血脂异常防治指南）课程目标超过半数的冠心病患者合并糖尿病中国心脏调查：由胡大一和潘长玉等教授牵头，共入选7个城市、52家医院的3,513例冠心病患者。结果表明：冠心病患者的糖尿病总检出率高达52.92%，其中新诊断706例，占全部入选病例的20.1%。52.92%的冠心病患者合并糖尿病EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579中华心血管病杂志.2007;35(5):390-4092007《中国成人血脂异常防治指南》：冠心病+糖尿病患者需要积极降脂！LDL-CLDL-C冠心病冠心病+糖尿病100mg/dL(2.6mmo/L)80mg/dL(2.1mmo/L)目录为何要重点关注冠心病合并糖尿病患者？0102如何对冠心病合并糖尿病患者血脂管理？冠心病＋糖尿病：冠脉事件风险更高P0.001P0.001HaffnerSMetal,NEnglJMed1998;339:229-234芬兰人群队列研究7年随访致死性或非致死性发生率糖尿病非糖尿病18.8%3.5%45.0%20.2%01020304050之前有MI之前无MI之前有MI之前无MI事件发生率%72冠心病＋糖尿病：心血管疾病死亡率更高NEnglJMed1998;339:229-34.无糖尿病无心梗患者有糖尿病无心梗患者无糖尿病有心梗患者有糖尿病有心梗患者1008060402000134568年生存者（%）为何冠心病合并糖尿病患者的心血管病风险更高？—动脉粥样硬化病变更严重2型糖尿病大血管病变进展趋势更迅速管腔更狭窄病变更复杂病变部位更弥漫冠心病合并糖尿病vs.单纯冠心病：动脉粥样硬化病变更弥漫CHD确诊或疑似患者(N=594)，其中122名患者合并糖尿病检测手段：多层电脑断层冠状动脉造影(CTCA)或冠脉造影AmJCardiol2011;108:809–81333.638.520.523.327.532.2051015202530354045单支病变双支病变三支病变T2DM非T2DM患者比例(%)P=0.012P=0.018P=0.02064岁男性(糖尿病史20年)右冠状动脉多层电脑断层冠状动脉造影(CTCA)千疮百孔钙化病变AmJCardiol2011;108:809–813糖尿病患者血管“千疮百孔”众多指南强调：冠心病+糖尿病的患者为极高危患者极高危患者是已有心血管疾病加上多种主要危险因素（尤其是糖尿病）1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.冠心病合并糖尿病患者为极高危患者极高危患者“如临深渊”——发生心血管事件的风险更高血脂管理“管”什么？LDL-CHDL-CTGLDL：冠心病和糖尿病患者心血管事件的“罪魁祸首”LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损CRP=C反应蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPUKPDS研究：LDL-C是糖尿病最重要的冠脉事件危险因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.非致死性或致死性MI预测价值排序LDL-C舒张压吸烟HDL-CHbA1c01020304052008CTT荟萃分析：他汀使LDL-C每降低1mmol/LCV风险的降低终点HR95%CIp全因死亡0.910.82–1.010.02血管性死亡0.870.76–1.000.008非血管性死亡0.970.82–1.160.7主要血管事件0.790.72–0.860.0001MI/冠脉死亡0.780.69–0.870.0001冠脉血运重建0.750.64–0.880.0001卒中0.790.67–0.930.0002*与未予他汀治疗者相比CTTCollaboration.Lancet2008;371:117-125他汀显著降低中国糖尿病患者CVD风险，而非诺贝特未显著降低0.60.811.21.40.20.4他汀非诺贝特0.66(0.50-0.88)P=0.0038HR(95%CI)0.61(0.37-1.03)P=0.0640P值RoseZWTing,XilinYang,LindaWLYu,etal.CardiovascularDiabetology2010,9:77多种指南一致推荐：冠心病+糖尿病患者首要目标是积极降低LDL-CNCEPATPⅢ1（2004）ADA2（2007）中国成人血脂异常防治指南3首要目标LDL-CLDL-CLDL-C次要目标非LDL-CHDL-C--第三目标--TG--1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.DiabetesCare.2007;30:S4-S41.3.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.小结01降低LDL-C的首选药物是他汀02冠心病+糖尿病的患者血脂管理的首要目标是积极降低LDL-CLDL-C降到多少合适？GREACE-DM亚组：阿托伐他汀降LDL-C100mg/dl显著降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.313名糖尿病+冠心病患者，随机接受阿托伐他汀10-80mg或常规治疗，随访3年(LDL-C199mg/dl→99mg/dl)冠脉死亡主要冠脉事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-100阿托伐他汀10mg/日(n=753)阿托伐他汀®80mg/日(n=748)中位随访时间：4.9年主要终点：冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性脑卒中有冠心病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)合并糖尿病1501名患者随机ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226TNT-DM亚组：冠心病合并糖尿病患者强化他汀治疗，积极降LDL-C的获益TNT-DM亚组：阿托伐他汀强化治疗使LDL-C至77mg/dL，显著降低冠心病+糖尿病患者主要终点事件阿托伐他汀10mgLDL-C下降至101mg/dl0.200.100.150.0500123456时间(年)主要终点事件发生率ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.P=0.02625%阿托伐他汀80mgLDL-C下降至77mg/dl0.51.01.5比值比（95%CI）有利于阿托伐他汀80mg有利于阿托伐他汀10mg主要心血管事件全部心血管事件主要冠脉事件全部冠脉事件脑血管事件充血性心力衰竭住院周围动脉疾病全因死亡事件比例（％）80mg10mg8.7%10.9%28.1%33.5%6.7%8.3%21.6%26.5%3.9%5.0%2.4%3.3%5.5%5.6%5.7%5.6%ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.TNT-DM亚组：阿托伐他汀强化治疗为冠心病+糖尿病的患者提供多种心脑血管保护TNT-DM亚组：阿托伐他汀强化治疗的安全性可靠患者人数(%)阿托伐他汀10mg(n=753)阿托伐他汀80mg(n=748)治疗相关的不良事件41(5.4)52(7.0)治疗相关的肌痛27(3.6)18(2.4)横纹肌溶解症00AST和/或ALT持续升高3ULN*3(0.4)7(0.9)ShepherdJetal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.*4-10天内监测2次AST=天冬氨酸转氨酶;ALT=丙胺酸转氨酶;ULN=正常上限两个治疗组的糖尿病患者在治疗相关的不良事件（包括肌痛和肝酶持续升高的发生率）方面无显著差异阿托伐他汀在糖尿病患者中积累了广泛且一致的证据患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日）设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照事件37％P=0.001事件23％P=0.036事件58％P0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P0.05使用药物ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美国糖尿病学会第67届年会单纯糖尿病糖尿病合并其他疾病高血压冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794阿托伐他汀10mgvs安慰剂阿托伐他汀10mgvs安慰剂阿托伐他汀24mgvs常规治疗阿托伐他汀80mgvs10mg阿托伐他汀80mgvs普伐40mg阿托伐他汀80mgvs安慰剂2011最新荟萃分析：强化vs.标准他汀治疗更多降低心血管事件入选10项强化vs.标准他汀治疗的RCT研究，共41,778例患者，平均随访时间2.5年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估。10%P≤0.0001CHD死亡+非致死性MI非致死性MI↓18%,P≤0.0001；非致死性卒中↓14%,P=0.006EuropeanHeartJournal(2011)32,1409–1415极高危冠心病+糖尿病高危糖尿病稳定性心绞痛陈旧性心梗PCI/CABG术后有客观缺血证据2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)回归临床：冠心病+糖尿病患者的LDL-C目标值（2007中国成人血脂异常防治指南）稳定型冠心病急性冠脉综合征DM+CVD，无论基线LDL-C水平他汀治疗人群LDL-C目标值DM无CVD，40岁LDL-C≥100mg/dl或合并多个危险因素（高血压、低HDL-C、吸烟、CHD家族史）DM无CVD，40岁+CVD危险因素无论基线LDL-C水平AMERICANDIABETESASSOCIATION.DIABETESCARE,2010;33(S1):S11-S612010ADA指南：冠心病+糖尿病患者的LDL-C目标值更低70mg/dl100mg/dl2011ESC/EAS指南：冠心病/糖尿病LDL-C治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分10%1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤S