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呼吸机相关性肺炎一、简述呼吸机相关性肺炎（VAP）是在气管插管或气管切开时即不存在也不处于潜伏期，而是在呼吸机辅助通气治疗开始48小时以后发生的肺部感染。革兰氏阴性杆菌是导致VAP最主要的致病菌，混合感染常见。影响VAP病原学分布的因素包括基础疾病、VAP发病时间、小环境的病原分布情况等。VAP发生的危险因素包括手术、应用抑酸剂、应用广谱抗菌药物、重复气管插管、鼻饲、呼吸机管路污染等。诊断依据包括症状、体征和胸部X线。不同的病原学检查方法的临床意义不同，经纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物进行细菌培养的准确性较高。VAP的治疗包括起始的经验治疗和根据细菌培养结果调整的抗病原微生物治疗。对“高危”致病菌如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌及肺炎克雷白菌可采取降阶梯治疗方案，联合应用亚胺培南/西司他丁、阿米卡星和万古霉素。目的是在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，缩短病程、促进临床康复。二、定义呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，简称VAP）属于院内获得性肺炎（Nosocomialpneumonia，简称NP）的一个特殊类型。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为两类，即早发VAP和晚发VAP。前者是指机械通气开始后5天内发生的VAP，而后者指机械通气5天后发生的VAP。也有学者主张将机械通气第4天作为早发和晚发VAP的时间界值。三、VAP的流行病学发病率VAP的发病率为8～28%。随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加。意大利23个ICU联合进行的研究显示，724名接受机械通气治疗的重症患者中，VAP的发病率在机械通气的第一天为5%，而在第30天时上升至69%。，VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。死亡率VAP的粗死亡率（crudemortality）为24～76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率（1～4%）。重症监护病房（ICU）中的患者若合并VAP将使其粗死亡率升高至原来的2～10倍。Fagon等的研究显示，VAP的归因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%，死亡的相对危险度为2.5。导致VAP的致病菌谱和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。综合以上资料，VAP的病原学分布有以下特点四、VAP的病原学革兰氏阴性杆菌（Gram-negativebacilli，GNB）是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病原菌。革兰氏阴性杆菌（Gram-negativebacilli，GNB）是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病原菌。五、影响VAP病原菌分布的因素基础疾病慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血杆菌、卡他莫拉汉菌和肺炎双球菌所导致的VAP；肺囊性纤维化、支气管扩张症患者易合并由铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌导致的VAP；创伤和神经系统疾病患者易合并金黄色葡萄球菌所致的VAP。早发/晚发VAP早发和晚发VAP的核心致病菌有所不同（表2）。早发VAP往往是由于在气管插管过程中或机械通气治疗早期，口咽部定植的细菌被误吸到远端气道和肺导致发病。一项研究显示，100例患者中的68例（68%）在气管插管后24小时即可在气管内分离到金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，三者均为早发VAP的常见致病菌。晚发VAP的致病菌谱既与ICU内小环境病原菌的分布有关，又受先前所使用的广谱抗菌药物（如第三代头胞菌素、广谱β内酰胺类、亚胺培南）的选择压力的影响。尤其对那些具有潜在多重耐药性的病原菌如：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，其耐药性出现和滥用广谱抗菌药物有直接关系。小环境的病原分布情况VAP的致病菌和近期本医院/ICU致病菌的流行和分布趋势有很强的相关性。所以应动态监测医院内或ICU内细菌流行病学和药敏资料，这样可以帮助临床医生在获得病原菌培养和药敏结果之前预测VAP的致病菌，从而指导我们及时准确地应用抗菌药物。VAP发病涉及两个环节，即病原菌的定植和误吸。Johanson等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管插管患者中很普遍，并指出细菌的定植是VAP的“前奏”。该研究显示，ICU内213例患者中有95（45%）人在住院一周内，从口咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），其中22例（23%）后来发生VAP；而118例没有GNB定植的患者中仅4例（3.4%）发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院/ICU时间长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。如果肺的防御机制不能抵抗细菌的侵袭力，终将发生肺炎。六、VAP的发病机制胃内的定植菌转移可能是另一个气道内GNB的来源。分子生物学研究表明，84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃中找到。无论病原菌从肠道上行至胃还是从口咽部下行至胃，在特定条件下胃可作为病原微生物繁殖和储备的场所。而胃内环境酸性的碱化是细菌繁殖的先决条件。因此抗酸治疗已被证实是院内获得性肺炎的危险因素之一。七、VAP发生的危险因素VAP的危险因素主要包括宿主因素和干预因素，概括见手术术后患者是VAP的高危人群，占ICU内VAP的三分之一。其中又以心胸外科和头部创伤的术后患者为主。吸烟、营养状况差、手术时间长等因素将增加术后患者合并VAP的危险。抗菌治疗抗菌治疗对VAP的影响是双方面的。一方面，Sirvent等的研究显示，开始机械通气治疗同时预防性应用一代头孢菌素，前8天内可降低早发VAP的发病率。但随后的研究显示，抗菌药物对通气支持患者的这种保护作用在2-3周内即消失；持续应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物可诱导耐药菌株的出现和繁殖，增加发生难治性VAP的危险性。一项研究将567例机械通气患者分为两组，一组在过去2周曾使用过广谱抗菌药物，另一组在过去2周内未使用过或仅使用过局部抗菌药。结果显示，前一组患者中65%并发由铜绿假单胞菌或不动杆菌属所导致的VAP，后一组仅19%。所以ICU中不宜滥用广谱抗菌药物预防VAP，否则发生多重耐药菌导致的难治性VAP的危险性将显著增加。预防应激性溃疡健康人胃内pH小于2，基本处于无菌状态。当胃内pH大于4时，微生物即可大量繁殖。研究表明，ICU患者应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（如西米替丁），GNB在胃内定植的机会显著增加，发生VAP的危险性也相应增加。而使用不改变胃内pH同时又有胃黏膜保护作用的硫糖铝可减少GNB在胃内定植的机会和程度。随机双盲对照临床试验已经证明，硫糖铝与质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂相比，在预防应激性溃疡方面虽不具显著的优越性，但可以有效降低晚发VAP的发生率。气管插管、重复插管和气管切开气管插管本身即可破坏人体自身的免疫防御机制，造成插管部位局部损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸。气管插管的气囊周围被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹。隐藏在生物被膜中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭，成为潜在的VAP致病菌。高容-低压气囊较低容-高压气囊而言，发生误吸的危险性小些。但不论何种类型气囊，若气囊周围漏气则很容易使气囊以上部位聚集的分泌物沿着缝隙进入下气道，因此保证合适的气囊内压对防止误吸很重要。短期内重复气管插管将使发生VAP的危险增加2倍。至于早期进行气管切开是否能够降低VAP发生的危险性尚无定论，还需要进一步研究。经鼻胃管、肠内营养、患者体位几乎所有接受机械通气治疗的患者都需要通过经鼻胃管进行肠内营养支持、及时胃肠减压以防止胃扩张。多项研究表明经鼻胃管是VAP的独立危险因素之一，因为它可以增加食管反流和误吸的危险，并利于细菌在口咽部定植。由于肠内营养增加了微生物在胃内定植和胃肠反流的机会，同样增加了合并VAP的危险。胃-食管反流和误吸与患者的体位也有明确的关系。与平卧位相比，胃-食管反流在半卧位较少发生，故机械患者间断采取半卧位可在一定程度上防止胃内定植菌的误吸。呼吸机装置污染的呼吸机管路是VAP致病菌来源之一。传统的加热湿化装置易在管路中凝水，其中常有微生物定植。因此热湿交换器（HME）成为学者们关注的焦点。这种交换器在管路中不易凝水，而且是一次性的，减少了微生物的污染。但大多有关加热湿化装置和HME的比较研究并未显示后者能减少VAP的发生。鉴于经常更换呼吸机管路也不能有助于减少VAP的发生，美国疾病控制中心（CDC）在相关指南中已经阐明：患者在接受机械通气治疗期间，没有必要定期更换呼吸机管路。鼻窦炎研究证明，经鼻气管插管较经口气管插管更易导致鼻窦炎，而VAP在鼻窦炎患者中的发生率较高。建议选择插管途径时，首选经口气管插管八、呼吸机相关性肺炎临床表现1、症状常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物。但是，在创伤和术后的患者，需注意鉴别发热可能是非感染性的。接受机械通气治疗的患者在没有VAP存在时，其呼吸道分泌物也可为脓性，但非脓性的气道分泌物往往可以排除VAP。总之，在应用抗菌药物的情况下，原来正常的体温出现波动，气道分泌物性质发生变化，都应该怀疑VAP，并立即给予相应的检查。2、体征主要为听诊音的变化。表现为病变部位新出现或程度加重的湿性罗音；若为肺实变可听到管状呼吸音及局部语音传导增强。3、胸部X线检查X线胸片对于VAP的诊断是必需的。由于患者移动受限和技术设备原因，床旁X线胸片诊断VAP的敏感性和特异性均有限。如果在胸片上出现了新的肺部浸润影，并排除了肺水肿、肺不张和肺梗死等其他疾病，结合其他临床表现，应该考虑VAP。Beydon等研究显示，床旁胸片漏诊了26%的VAP病例，而胸部CT可弥补其不足。4、其他实验室检查外周血象多数表现为白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。若白细胞计数不高，往往显示预后不良。方法：(1)血培养(2)气管内吸引(3)盲法采样，包括盲法保护性标本刷（blindPSB），盲法支气管肺泡灌洗（blindBAL），盲法保护性支气管肺泡灌洗（blindPBAL）(4)经纤维支气管镜方法采样，包括支气管肺泡灌洗（BAL），保护性支气管肺泡灌洗（PBAL），保护性标本刷（PSB）(5)开胸肺活检（OLB）九、病原学检查临床意义：(1)血培养：尽管VAP患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑VAP者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定VAP的致病菌。(2)气管内吸引：最简单易行的方法是通过吸痰管接标本收集瓶，经气管插管或气管切开套管吸引获取标本，然后进行细菌培养。吸