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妊娠期甲状腺功能亢进症的护理华西临床医学院教学目标•了解妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗•熟悉妊娠期甲状腺功能亢进症的症状体征•熟悉妊娠期甲状腺功能亢进症的围产期护理•掌握妊娠期甲状腺功能亢进症的出院指导甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）•简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症；•其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）。妊娠期甲状腺功能亢进症•妊娠合并甲状腺功能亢进(简称甲亢)属高危妊娠；•国内报道发生率0.1%～0.2%(2004年）；•最常见的病因为Graves病；•轻度或经治疗控制良好的甲亢患者，甲亢对妊娠无明显影响；•重度及未控制的甲亢可导致妇女月经异常、受孕率低；妊娠后流产、早产、心力衰竭、甲亢危象、胎盘早剥、产后出血等；•对胎儿的影响有：新生儿甲亢、宫内发育迟缓、早产儿、足月小样儿、死胎等。诊断•根据患者的主诉、症状、体征和实验室检查，一般不难诊断。•注意：由于妊娠表现（情绪不安、怕热、易激动、脉搏快、心悸、早孕期体重下降等）类似甲亢，孕妇处在甲亢的早期阶段也会出现上述症状。•因此，应首先区分是妊娠本身的代谢变化，还是妊娠合并甲亢。症状和体征（一）•甲状腺：甲状腺弥漫性增大，可为正常的2～4倍，可以触及震颤、听到持续的血管杂音；•皮肤：潮红；皮温升高，湿润多汗；•眼征：多数浸润性眼病，少数眼球不全脱位，视乳头水肿。•肌肉：四肢肌肉疲乏无力。症状和体征（二）•心血管系统：休息时心率超过90/min,脉压差大：50mmHg；•消化和新陈代谢：消瘦、食欲好、进食多、体重不增，肠蠕动增加；•神经系统：易激惹，专注时间缩短，不能控制过度活动（手舌颤抖）；•其他：较早出现妊娠期高血压疾病症状，个别合并妊娠期糖尿病。实验室检查•绝大多数甲亢患者FT3、FT4升高、TSH降低；个别亚临床甲亢患者FT4在正常范围或正常范围上限，但TSH是降低的；•妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；•10%～27%甲亢患者血清钙升高，来源于骨质丢失。治疗•抗甲状腺药物（ATD）治疗：常用药物丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(他巴唑MMI)、卡比马唑(甲亢平)。•孕期：首选丙硫氧嘧啶（PTU），初始剂量300mg/d，维持剂量50～150mg/d；•哺乳期：首选PTU，一般认为PTU300mg/d以内对哺乳婴儿是安全的。•手术治疗：发生在妊娠初期的甲亢，经PTU治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠4～6个月时做甲状腺次全切除。产前护理（一）•一般在妊娠36周时提前住院待产；•甲亢孕妇怕热多汗、心悸、失眠，宜安置于安静凉爽的环境，嘱孕妇多左侧卧位休息，治疗护理相对集中，避免不良刺激；•指导患者摄入高热量、高蛋白、富含钙磷、易消化饮食，限制纤维素含量高的食物；•忌食浓茶、咖啡等兴奋性饮料；产前护理（二）•甲亢孕妇性情多急躁，加上对自身及胎儿安危的担心、对分娩的恐惧，往往紧张多虑；•热情接待患者，用通俗易懂的语言向患者及家属介绍甲亢疾病知识，鼓励患者保持乐观平静的心情，同时鼓励家属多关心患者；•进行针对性的心理疏导，详细回答患者及家属提出的疑问,给予安慰疏导,并积极采取保胎措施。产前护理（三）•告知患者按时服药，不可自行减药或停药，否则会引起“反跳”而诱发甲状腺危象；•针对有Graves眼病的患者，为避免角膜受损伤，指导患者外出时戴有色眼镜，以防阳光、灰尘的侵害；•常用眼药水湿润眼，避免干燥；睡眠时适当抬高头部，减轻眼部肿胀。产时护理（一）•甲亢并非剖宫产的手术指征，只有当并发产科指征时才考虑剖宫产；•对于经阴道分娩者，耐心做好宣教、帮助其树立信心，告知注意宫缩间歇期的自我调节，保证充分休息；•给予吸氧，改善胎儿宫内情况；•监测生命体征，注意患者自觉症状；产时护理（二）•对需手术终止妊娠者，积极做好术前准备，并向患者及家属解释手术治疗的必要性及安全性。•及时向其及家属介绍分娩时出现的正常现象和可能出现的异常情况,并告知应对措施,消除其紧张、恐惧心理。产后护理（一）•产后第1天应绝对卧床休息,以后鼓励患者适当下床活动；•保持病室内环境清洁,定时通风，病房安静，避免喧哗和噪音，必要时关闭门窗，保证患者充分的睡眠和休息；•入睡前热水泡脚,按摩;必要时给予镇静催眠药；•及时给患者更换汗湿的衣服及床单,用温水擦澡,保持皮肤清洁,每日会阴冲洗2次,并垫消毒会阴垫；产后护理（二）•为满足机体代谢及病情需要，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；•手术当日不能进食者，通过静脉补充足够的热量及营养；•产后由于子宫收缩，大量体液回到体循环,血容量增加，再加上甲亢患者的高动力循环状态，可导致心力衰竭，故连续监测生命体征，注意有无胸闷、气促等征象；产后护理（三）•观察体温变化、子宫收缩情况及有无压痛,注意恶露量、色、气味;•保持切口(会阴或腹部)干燥,同时观察愈合情况,出现异常情况及时报告医生,按医嘱给予抗生素预防感染;产后护理（四）•产后向患者及家属作好宣教,指导正确的喂哺方法；•服药前先哺乳，下次哺乳与母亲服药间隔至少3～4h，期间婴儿哭闹可用少量牛奶替代。•因丙基硫氧嘧啶可通过胎盘，导致新生儿暂时性甲状腺功能低下，每天需注意观察新生儿皮肤、吸吮、大小便、意识及哭声等；•留脐血或外周血测T3、T4、TSH值,对新生儿可能出现甲状腺机能减退做到早期发现。出院指导•注意休息及睡眠,保持愉快心态;•重视产褥期营养及卫生;•注意观察新生儿一般情况,若出现异常及时随防;•强调坚持治疗的必要性和重要性,定期返院复查血常规、血T3及T4、肝功能,以及时调节抗甲状腺药物量。