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第一章医学的目标和全科医学的发展垫江县桂溪社区卫生服务中心徐昌贤主要内容一、医学的过去、现在和未来二、医学模式的转变（医学模式的定义）三、医学应以促进人类的健康为目标（健康的定义）四、全科医学的产生及使命（全科医学的产生基础，全科医学的使命）第一节医学的过去、现在和未来古代:生产、生活中积累医治经验近代:生物医学飞速发展21世纪:现代医学发展中的里程碑事件:1857细菌1858细胞分裂1930s黄胺药1940s青霉素1953DNA1967第一例心脏移植1978第一例试管婴儿1980s基因时代19世纪诊疗技术不断发展1819年发明听诊器1895年发现X射线1896年发明血压机1901年心电图机问世……→医生注意力集中在生物医学方面，医学进入专科化时代医学专科化在20世纪发展到了顶峰从人体系统→器官→组织→细胞→亚细胞→生物大分子，向微观世界深入，使疾病在生物学方面能得到精确定位，诊断、治疗和预防都高度特异化，形成了许多二级学科。医学专科化发展的两个重要转变——学科体系发生本质的变化。——工作手段迥然不同。形成了以医院为中心、以专科医师为主导、以有关生物学疾病为目标的观念。医生在人们心中树立了神圣的形象。同时……21世纪生物医学将大放异彩HGP，humangenomeproject疾病预测、预防、早期诊断、治疗异种移植、肿瘤疫苗基因工程、细胞工程、组织工程困惑仍然存在生物医学不能治愈的医学问题。生物医学发展到一定程度后，人类的死亡率不再随着生物医学的进一步发展而下降。生物医学高速发展，医患关系却陷入困境。……第二节医学模式的转化一、人的社会属性决定了他的生存状态人类的双重属性：自然属性和社会属性人类的社会属性对其健康存在巨大的影响影响健康各因素简图健康生物遗传个人行为与习惯卫生服务环境自然环境社会环境心理环境基本生活工作学习休闲活动康复医疗预防生物特性家族特性种族特性WHO的报告指出，人的健康与长寿，与遗传的关系占15%，社会因素占10%，医疗条件占8%，气象条件占7%，而60%取决于各人自己的生活方式和行为。二、从以疾病为中心到以病人为中心古代：了解你的病人更重要现代：关注了解病人的病理变化，了解病人的器质性改变。社会对现代医学的评价对待病人如对待机器失人性化的医学……三、医学模式的转换要求医师全面的关注病人医学模式的定义所谓医学模式，是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题，又称为“医学观”。历史上几个主要医学模式：一、神灵主义的医学模式二、自然哲学的医学模式三、机械论医学模式四、生物医学模式五、生物-心理-社会医学模式生物-心理-社会医学模式认为：（1）疾病不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物，它涉及到环境（物理、化学、生物、家庭、社会等）、精神（潜意识和意识）和躯体（系统、器官、组织、细胞、分子----）等多方面；（2）疾病不能与患病的人相脱离，患病的人不能与其环境相脱离，否则无法理解疾病和病人；（3）每一种疾患都是不同的，就像每一个病人都是不同的一样，要在共性中把握规律，在个性中把握特征；（4）躯体和精神是有机联系着的，是整体的两个方面，它们相互影响，相互制约，不可分割；（5）医疗服务是医患互动的一种过程，医患关系影响着这一过程的结果和质量，医生与病人都要主动参与。生理心理、社会个体家庭、社区治疗预防、保健••••••第三节医学的目标是促进人类的健康医学是什么？治疗疾病促进健康等于？医学基础医学实践医学生命科学基础预防医学健康促进治疗医学保健医学康复医学医学人文科学一、人人享有卫生保健1.要素包括四个方面：1）健康促进2）预防保健3）合理治疗4）社区康复2.九个要点：1）针对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育；2）改善食品供应和合理营养；3）供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施；4）妇幼保健和计划生育；5）针对主要传染病的预防接种；6）预防和控制地方病；7）对常见病和外伤的合理治疗；8）提供基本药物；9）预防和控制非传染性疾病和促进精神卫生。二、医学应以健康促进为目标古代的先民在生产、生活的实践过程中创造了医学，起始的目的自然是为了治疗伤病。在当时的生产力条件下，伤病是影响人们健康的最主要的原因，受了伤、生了病就不健康，甚至威胁到生命的存在。因此，可以说，医学是为了维护健康而产生的。健康的定义1948年世界卫生组织成立时宣布的宪章中指出：健康是一种躯体上、精神上和社会适应上的完善状态，而不是没有疾病或虚弱状态。1992年世界卫生组织对健康的定义又做了补充，认为健康除了躯体上、精神上和社会适应上的完善状态外，还应该包括道德健康，即个体不仅要对自己的健康负责，还应该对他人的健康负责。因此，医学应该为促进人们躯体上、精神上和社会适应上的完善状态以及道德健康的形成而努力。思考仅仅依靠单纯的生物医学、治疗医学能否实现医学的目标？第四节全科医学的产生及使命一、全科医学产生的背景、基础1.人口迅速增长与老龄化2.疾病谱与死因谱的变化3.医学模式的转变4.医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配5.医疗保健机构功能分化与重视基层1.人口迅速增长与老龄化中国人口老龄化有三大特点：第一，基数大。至2004年底，中国60岁以上老人有1.4亿（11%）；65岁以上的老人为9680万（7.6%）。第二，地区发展不平衡。东部达14%，西部达9%，相差悬殊。第三，速度快。1.人口迅速增长与老龄化人口老龄化给社会带来了巨大的压力：一方面，社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大；另一方面，老年人本身对衣食住行、医疗保健以至自身发展等方面的特殊需要又要求全社会给予特别的关注。2.疾病谱与死因谱的变化疾病谱：传染病和营养不良症在疾病谱和死因谱上的顺位逐渐下降，并为慢性退行性疾病、生活方式及行为疾病等所取代。与生活方式直接相关的新传染病（如艾滋病）出现了。死因谱：与不良生活习惯、环境污染等因素密切相关的慢性非传染性疾病已成为成年人致残和早死的主要原因。2.疾病谱与死因谱的变化这些疾病在致病因子/危险因素、病理过程和需要的医疗照顾方面都与传统的传染病和营养不良症有着很大的区别。实践已证明，这些疾病单纯运用生物医学手段是无法解决的。3.医学模式的转变人类医学史上，已经历过多次医学模式的转变：古代的神灵主义医学模式—自然哲学医学模式—近代的机械论医学模式—现代的生物医学模式—生物-心理-社会医学模式。3.医学模式的转变目前符合社会需要的是生物-心理-社会医学模式。这是一种多因多果，立体网络式的系统论思维方式。无论是医学的科学研究领域、医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式，都将根据新的模式进行调整，使之适应医学模式转变的需要。3.医学模式的转变专科医生为了更好的履行其解决疑难杂症的职责，也应该以新的医学模式指导解决医学问题。而职责为处理常见健康问题、慢性病的基层医疗场所更应该采取新的医学模式，更好地解决居民的健康问题。4.医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配20世纪中期以来，各国都面临医疗费用高涨问题，其主要原因是高技术医学的发展和人口老龄化。倒金字塔式的医疗费用消费方式，使得政府在大多数民众需要的基层医疗和公共卫生方面的投入只占总医疗费用的15%左右。5.医疗保健机构功能分化与重视基层资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”根据居民患病和就医的需求，医疗资源应分为不同的层次或等级，而中心应向基层倾斜。现在世界上已公认，以社区为基础的正三角形（又称金字塔形）医疗保健体系是理想的保健体系，优点为：1）不同级别的医疗保健机构可以各司其职，大医院将精力集中于疑难重症和高技术的研究，并作为基层医疗的学术与继续医学教育后盾；2）基层机构则全力投入社区人群的基本医疗保健工作；3）医疗保健系统和医疗保险系统则可以获得自己的“守门人”——全科/家庭医生，通过其预防导向的服务和一对一负责式的首诊医疗，减少疾病的发生、恶化和高技术的滥用，从而避免浪费，提高医疗卫生资源成本上的利用。二、全科医学的使命1.医疗服务要承担群体与个体的三级预防任务2.发展“照顾医学”3.重塑形象推进卫生改革1、医疗服务要承担群体与个体的三级预防任务生物-心理-社会医学模式中的健康的定义认为健康是一种“状态”，即健康和疾病是并存于一个连续统一体中的动态过程，认为人的健康状态往往波动于健康与疾病之间；承认健康和疾病之间存在着一个广阔的中间区域（即“亚健康状态”或“第三状态”），此区域的任何一段上都是健康与疾病并存；称之为“亦此亦彼”。疾病发生发展的过程1.医疗服务要承担群体与个体的三级预防任务此时若依据个体的危险因素，采取合适的预防措施，即可促使健康向疾病发展的进程逆转。通常是体现综合性保健观念的预防战略及按照慢性病自然史的不同发展阶段设计的三级预防措施。全科医生是承担群体和个体预防相结合的最佳人选2.发展“照顾医学”医学的传统目的：对抗疾病和延长生命，促进和维持健康，解除疼痛和疾苦。新的医学目的：预防疾病损伤，促进维持健康；解除疾病引起的痛苦；治疗照顾患病与无法治愈者；避免早死，追求安详死亡。医学目的转变：救死扶伤对抗疾病/死亡促进健康对抗早死提高生命质量cure?care?curemedicinecaremedicine现代医学现代医学+替代/互补医学全科医生使命2：发展“照顾医学”（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）3.重塑形象推进卫生改革高技术医学是一把“双刃剑”，它挽救了大量危重病患者，但也产生了许多副作用，造成卫生资源的高投入、产出的低效率、服务的低覆盖和对象的低满意度。这些将影响到医学和医疗保健事业的可持续性，降低公众对医疗机构的信任度。3.重塑形象推进卫生改革卫生改革的目的是纠正卫生资源配置的偏差，实现卫生服务的经济有效、高覆盖与高满意度。全科医生与居民的接触最密切，因此，重塑医生的良好形象、恢复密切的医患关系、实现卫生服务的公平性与经济性，这一推进卫生改革的重任便落在了这支队伍上。副作用:低效率低覆盖低满意度HighTechnology（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院HighTouch（历史上医生服务的体现）改革Appropriate+HighTouchTechnology适宜技术+高情感经济有效/高覆盖/高满意度全科医生使命3：重塑医生形象推进卫生改革全科医疗与专科医疗各司其职，互相配合，最终实现医学的目标——促进人类健康。