中大医院ICU医疗文件2ECMO医嘱单-东南大学附属中大医院

东南大学附属中大医院ICU医疗文件023版本号：2013-03共6页东南大学附属中大医院ICU体外膜肺氧合(ECMO)医嘱单姓名性别年龄身高体重(PBW)住院号日期时间○1适应证禁忌证适应证严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施心脏术后心源性休克移植或心室辅助的过渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持抢救肺移植术前术后支持急性呼吸窘迫综合征心肺脑复苏重症肺炎无心跳供体支持新生儿肺疾患其他：相对禁忌证无机械通气大于7天无法建立合适的血管通路口低氧性脑病各种严重不可逆状态手术后或严重创伤后24小时内严重活动性出血颅脑损伤合并颅内出血24小时内恶性肿瘤高龄患者(年龄＞70岁)进展性肺纤维化无法解决的外科问题○2管路连接和预充管路预冲液平衡盐2000ml+UFHU(预充液内肝素5mg/500ml)白蛋白ml血浆ml红细胞ml预冲液是否进入病人体内：是否1.检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上；2.连接静脉引流管与离心泵头口，连接紧密，扎带固定；3.连接二根预充管，将二根预充管中间管路用阻断钳阻断,去除黄色小帽，在氧合器后加输注血小板使用的三通一个；4.将靠近离心泵头静脉端预充管(1号管)针头插入预充袋内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹预充管(1号钳)；5.另一预充管(2号管)针头插入预充液袋内，备排气，钳夹预充管(2号钳)；6.均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵，松1号钳，去除三通上的蓝色小帽，打开三通通向空气，打开离心泵，转速500RPM进行预冲，待液体将从三通流出时，打开2号管三通旋向预冲袋方向，离心泵转速逐渐调至2000RPM，预充氧合器与管道，充分排气，确保管道内无明显气体；7.氧合器内无明显气体，氧合器预充完全，1号和2号钳钳夹阻断两根预充管，关闭预充管三通，松二根预充管中间的阻断钳，旋紧氧合器上黄色肝素帽，再次确认管路内预充情况，如有气体再次预充；8.预充结束，管路自循环备用，去除1号和2号管；9.理顺整个循环管路，并固定于适当位置，避免管道弯折；10.连接空氧混合气管道(气源→空氧混合器→氧合器)，设定FiO2和气体流量；11.连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环，12.待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，将管路递给台上医生；再次确认管路内无气体，管路通畅无误，连接管路准备运行ECMO。东南大学附属中大医院ICU医疗文件023版本号：2013-03共6页③导管型号选择VA-ECMO导管选择动脉F静脉F体重kg22-55-1010-2020-3535-7070动脉F8-1010-1612-1717-1921-232323静脉F8-108-1416-2017-2117-2119-2121VV-ECMO导管选择引血导管F回血导管F体重kg2-44-1515-2020-3030-5050动脉F双腔插管14-1917-2119-2321-23静脉F14-1917-2119-2321-23④导管放置□签署知情同意书□术前镇静镇痛□置管用品及ECMO插管准备穿刺部位选择股静脉：□左□右颈内静脉：□左□右股动脉：□左□右1.无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)2.术区消毒、铺巾3.再次确认手术部位(B超引导或体表标志定位)4.局部麻醉及穿刺试穿次数次5.置入导丝、扩张皮肤和皮下，扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大，可先放置动脉导管进行扩张，后沿导丝置入带内芯和单向阀的ECMO导管。6.拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,防止出血，避免凝血7.手术后处理(器械处理；利器处理；医疗垃圾处理)8.医嘱开立，书写记录，导管条形码粘贴在记录单上⑤置管位置确认导管确认：是否确认方式：摄片超声注意：摄片确认位置，颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平，股静脉导管尖端位于横隔水平超声检查：直接找到上下腔静脉，明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。摄片或B超确认并调整导管位置，引血管外露钢丝管长度cm，回血管外露钢丝管长度cm；⑥治疗模式及基本参数设置VA-ECMO血流速：初始设定目标血流速(1.5-2L/min,或CPB不能脱机患者大致需辅助流量)FiO2=(0.6-0.5)气体流速:血流速(1:1)VV-ECMO血流速：初始设定目标血流速(2.0-4.0L/min)FiO2=(1.0-0.6)气体流速：血流速(1：1-2：1)东南大学附属中大医院ICU医疗文件023版本号：2013-03共6页⑦抗凝选择监测注意事项抗凝选择肝素无活动出血：ACT维持在160～200s有活动出血：ACT维持在130～160s辅助流量减低时需维持ACT在高限水平高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平负荷量：U/kg肝素5-50U/kg维持剂量：U/(kg·ｈ)持续泵入肝素5～20U/(kg·ｈ)⑧ECMO运行和参数调整ECMO运行1.预充结束和ECMO导管置管成功后，将ECMO导管和预充的管路连接紧密，注意防止气泡进入，如管路连接处内有少量进气，可在管路连接处三通连接注射器，打开导管阻断钳，抽出气泡；2.设定初始设置：调节初始泵速，气体流量和吸入氧浓度，开放ECMO管道通路，开始运行ECMO；3.每日根据ECMO检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。ECMO运行中参数调整调节泵速或血流速，气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者SpO2维持在92%以上)，MAP大于65mmHg，动脉氧分压大于80mmHg，动脉二氧化碳分压小于50mmHg，维持组织氧供，DO2/VO2大于4：1⑨ECMO期间呼吸机设置采用保护性机械通气，容量辅助控制通气模式(AC或SIMV+PS)，呼吸机FiO2设置在30%-40%，PEEP设置为8-10cmH2O左右，Vt在4(3-6)ml/预计体重，限制平台压力在25cmH2O以下，根据动脉血气分析进行适当调整。⑩ECMO期间监测上机前监测：血常规，纤溶功能，肝、肾功能、电解质，动脉、混合或中心静脉血气分析□肝素抗凝上机后每3-4小时监测ACT，随监测调整肝素用量，如输注血小板，血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变，需要输注后30分钟测定ACT；如有血小板下降或APTT明显延长等出血倾向，将ACT下调至160s左右□定期复查血常规，白蛋白水平，凝血功能，动静脉血气分析；□监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度；⑪ECMO管理注意事项导管管路相关注意事项1.ECMO插管处无菌贴膜覆盖(大于10cm，无明显渗血三天更换一次)；2.避免管路扭曲和成角；3.管路缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于腿部或头部，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动(翻身时专人固定引血管和回血管)，检查并记录外露钢丝管长度离心泵相关注意事项1.离心泵报警显示“SIG”，提示离心泵超声探头导电胶干燥或不足导致流速探测故障，需停泵更换导电胶，步骤如下：①夹闭管路动静脉端管路阻断血流，②停止离心泵(转速调为0转)，③打开取出离心泵头，④清水纱布擦洗玻管，⑤再次均匀涂擦导电胶，⑥安装离心泵泵头，⑦设定泵转速，⑧打开动静脉东南大学附属中大医院ICU医疗文件023版本号：2013-03共6页端阻断钳运行ECMO；2.离心泵失稳，剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合，导致离心泵失稳，离心泵泵头处可听见明显杂音，需要立即通知医生，钳夹动静脉端，停泵去除离心泵头恢复耦合后恢复正常运行；3.密切关注ECMO流量变化，在一定的转速下血流速较基础降低0.5L/min，立即通知医生，首先关注管道是否打折扭曲，其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生；ECMO管理相关注意事项1.如进出氧合器管路内血颜色变一致，颜色均变深考虑膜肺氧合不全，可能为供气管脱落、氧合器血栓、气体流速和血流速不匹配(V/Q失调)等所致；颜色均变鲜考虑VV-EMCO时引血和回血端插管开口太近(再循环率增加)；2.管路进气、漏血或血栓，立即以阻断钳钳夹动静脉插管处，阻止气体或血栓进入患者体内并立即通知医生，立即重新预充或更换套包；3.维持HB在10-13g/dl，或HCT在35%以上，增加氧输送；4.如患者尿色明显加深，考虑血液破坏导致溶血，查尿游离血红蛋白，也可尿液离心3000转/分后观察上清液颜色，如色深考虑溶血；5.如发生停电或离心泵故障，立即取下离心泵泵头，用备用手摇泵运转离心泵抗凝和凝血监测相关注意事项1.密切关注患者出血倾向，尽可能减少不必要的血管穿刺，气道吸引时注意有无气道出血，降低吸引负压；2.维持血小板在100×109/Ｌ以上，低于50×109/Ｌ必须及时输注血小板，输注血小板时，应在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小板静脉内输注后在膜肺内的消耗，加重膜肺凝血；3.常规应用肢体加压装置，防止下肢静脉(尤其是ECMO插管处)血栓形成。感染相关注意事项1.严格无菌操作，所有血管通路和管路操作均需清洁手后无菌下进行2.维持鼻咽温35.5℃-36.6℃，防止寒战和高热，预防低温，同时警惕感染引起持续低热营养支持相关注意事项1.尽可能给予肠内营养，避免输注脂肪乳，如必须输注尽量减慢脂肪乳输注速度(脂肪乳自由基破坏膜肺中空纤维膜，影响膜肺氧合)，尽量不使用异丙酚镇静○12ECMO的撤离筛查--ECMO撤离筛查标准1.原发疾病改善或得到控制2.肺部X线影像好转，氧合良好3.ECMO血流速减低至1.5-2L/min4.最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤0.04μg/kg.min5.心脏指数＞2.0L/min﹒㎡6.肺动脉嵌顿压和/或中心静脉压16mmHg7.血气分析结果良好，无组织灌注不足表现评估--能否撤离ECMO1.患者每日进行筛查，如达到筛查标准，进行ECMO自主循环试验(SCT,SpontaneousCirculationTrial)和自主氧合试验(SOT，SpontaneousOxygenationTrial)进行心脏功能和呼吸功能评估2.心脏功能评估：心室辅助流量≤1L/min；进行自主循环试验。将血流速降为1L/min，(或阻断动静脉插管通路，开放ECMO桥，流量减至0.5L/min)，观察6小时，血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持，如呼吸循环各项指标变化低于20%，无明显组织灌注不足表现，可考虑撤离心脏辅助3.肺功能评估：进行自主氧合试验(SOT，ECMO血流速不变，关闭进气口气体和出气口，膜肺停止氧合)，FiO2≤60%；PEEP≤5cmH2O；观察10分钟，如动脉血氧饱和度＞92%，动脉血二氧化碳分压50mmHg；静态肺顺应性≥0.5ml/cm﹒kg，ScvO2维持在70%以上，心率、血压、氧合波动小于20%，继续观察6-24东南大学附属中大医院ICU医疗文件023版本号：2013-03共6页小时，心率、血压、氧合波动小于20%，血气分析未有明显恶化，组织灌注良好，如可考虑撤离VV-ECMOECMO撤离；将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去，动脉插管需行动脉缝合术，防止远端组织缺血，股静脉需要外科修补，颈内静脉插管可直接拔管，拔管后需要按压1小时以上；并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复正常水平；注意穿刺点局部有无出血ECMO撤离日期时间：医生：护士○13ECMO并发症机械并发症氧合器功能障碍通气-血流比例失调血栓形成血浆渗漏-静水压升高超过膜的抗渗透能力插管置管并发症导管置入困难或插入夹层出血，局部血肿插管位置异常导致静脉/引流不畅动脉/灌注阻力增大—插管崩脱，血液破坏插管及管路松脱离心泵断电、设备故障患者相关并发症出血血栓形成及栓塞感染循环系统并发症心肌功能受损心包填塞气胸或张力性气胸低钙血症或血钾异常肾功能不全神经系统并发症溶血高胆红素血症(红细胞破坏，肝功能受损)肢体末端缺血ECMO上机医生签