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东平县第一人民医院手术相关制度培训加强围手术期制度学习进一步规范医疗行为2018年5月12日1、手术安全核查2、手术分级管理制度3、重大手术报告审批制度与流程4、非计划再次手术管理制度5、患者术前知情同意管理制度与程序6、手术部位识别标示制度7、手术风险评估制度与流程8、手术后标本病理学检查制度与送检流程9、手术前准备管理制度10、手术后患者管理制度11、急诊手术管理制度培训目录一、手术安全核查制度及流程1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。（五）核查过程要求主持人唱读。《手术安全核查表》由手术科室带入分别由查对主持人填写签字实施手术安全核查的内容及流程临床科室核查有误麻醉实施前：手术医师主持（唱读）、麻醉医师、手术室护士三方核查手术开始前：麻醉医师主持（唱读）、手术室护士、手术医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开始手术手术结束、患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查核查无误核查无误实施麻醉二、手术分级管理制度2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。（1）住院医师（2）主治医师（3）副主任医师：①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（4）主任医师3、各级医师手术范围（1）住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（2）主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（3）低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。（4）高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。（5）主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。三、重大手术报告审批制度与流程评判标准：凡属下列之一的可视作重大手术：(一)受术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；(二)各种原因导致毁容或致残的；(三)涉及法律风险，可能引起司法纠纷的，有重大医疗事故争议的；(四)各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；(五)高风险手术；(六)邀请外院医师参加手术者的，异地行医必须按执业医师法有关规定执行；(七)人体器官移植手术；(八)虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；(九)重大的新手术以及临床试验、研究性手术；(十)无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；(十一)多学科联合手术；(十二)有其他特殊技术要求的。二、重大手术须组织科内讨论，填写《重大手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核，必要时报院领导审批，由副主任医师以上人员签发《手术通知单》。主刀医师申请申请人简单介绍病情、术中、术后可能发生情况科室组织术前讨论科主任签署意见报医务科审批备案（非工作时间报院总值班）主管院长审批备案（医务科认为需要者）四、非计划再次手术管理制度非计划再次手术：非计划再次手术是指某位患者同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须实施再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。在非计划再次手术术前应进行全科术前讨论，讨论的内容包括再次手术原因、患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等，必要时上报医务科组织专家进行全院会诊，确保非计划再次手术的质量和安全，讨论记录存入术前讨论记录本。非计划再次手术前要做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的安全隐患和医患纠纷。实施非计划再次手术时科室必须主动填写《非计划再次手术审批表》，上报时间视病情急危而定，择期手术应于手术前一天上报；急诊手术术前电话报告医务科，术后24小时以内以书面形式上报医务科6、由于非计划再次手术造成患者或家属对治疗有异议引起医患纠纷，当事科室又未提前上报的，医务科及协调办将在医患纠纷处理完结后再对当事科室及当事人行进一步加重扣罚处理。7、各手术科室要如实填报《非计划再次手术上报表》和《非计划再次手术讨论分析表》，医务科定期进行统计，如发生瞒报和漏报，一经查实，医院将按一例病人200元对科主任和当事人进行分别处罚。8、医务科负责“非计划再次手术”的管理，严格执行手术医师分级授权管理制度，把“非计划再次手术”指标作为手术医师定期能力评价与再授权的条件之一，如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故的，则对手术资格降级处理。五、患者术前知情同意管理制度与程序知情同意的概念：患者知情同意时患者对病情、治疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解及被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。一、凡实施手术治疗患者，必须于下达手术医嘱前履行书面知情同意手续。二、手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。三、手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材使用与选择、手术并发症、其他可供选择的诊疗方法等。四、肿瘤手术需根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，在术前要向亲属、近亲属、授权委托人充分说明，征得家属同意并签署知情同意书。五、术中需输血或使用血制品的，术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明必要性、使用的风险和利弊、其他可供选择方法等。六、术中变更手术方式、手术范围的，须由手术医师再次向患者家属、近亲属、授权委托人充分说明并签署知情同意书。七、知情同意书应由医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署。八、手术需进行观摩、教学或录音录像等可能涉及患者隐私的情形时，须术前向患者、近亲属、授权委托人告知并征得同意。九、采取通俗易懂的方式，确保手术前知情同意的效果。六、手术部位识别标示制度手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医师“+”标示手术部位手术室护士无“+”标识有“+”标识接入手术室实施麻醉医师手术检查标识七、手术风险评估制度与流程一、手术患者均应进行手术风险评估。二、医师、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、替代方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，择期手术必须在科主任的组织下进行科内甚至院内讨论、会诊；手术风险评估分级≥3分的择期手术，科室讨论后科主任报告医务科。对于所有手术风险评估分级≥2分的急诊手术，主管医师必须立即开展治疗、抢救工作，并立即向科主任汇报，科主任视病情情况向医务科汇报。四、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知手术风险评估内容1．手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁/污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）。2.麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术的患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。3.手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“□”打“√”。评估流程术前医师按照手术风险评估表对患者评估评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估八、手术后标本病理学检查制度与送检流程一、手术中取下的标本，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。二、凡手术病人，由管床医生术前填写“病理申请单”，与手术当天与病历一起送入手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定将标本浸入固定液内，并贴好标码(姓名、住院号)，送交手术室专职人员登记签收。三、手术结束主管医师应正确填写病历申请单，包括患者姓名、性别、年龄、送检日期、病史摘要、临床检查及手术所见临床诊断，送检标本的采取部位，送检标本名称及送检医师签名等。四、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。四、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。五、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助(特殊情况下可由手术室专职人员)，将手术标本给病人家属或委托人确认，然后由手术室专职人员将冰冻标本，病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻捡查，临床医师应提前一天通知病理科。六、病理科收到标本后应及时操作检查器械护士将切下的标本交给巡回护士巡回护士填写好标本标签拿给家属观看将标本装入有固定液的标本袋内保存放入标本间标本送检本上做好标记每日15:00有专人送至病理科并由病理科接收者签名病理科将病理结果发给手术室九、手术前准备管理制度一、凡择期手术均由科主任审批，急诊手术电话请示科主任或科副主任，各级医师的手术权限按照手术分级制度执行。二、凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症及禁忌症，评估手术风险，根据评估结果制订手术计划，进行术前准备。如有对手术有影响的其他系统疾病必须及时请相关科室会诊。三、手术前根据患者病情完成各项必需检查。备血病人必须完成血型、血凝系列、免疫八项等。四、对三、四级手术，疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术及其他特殊手术，必须进行术前讨论。五、手术前手术主刀医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，并签署手术知情同意书。五、手术前手术主刀医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，并签署手术知情同意书。六、完成术前准备及签署手术知情同意书后，方可签署手术通知单，下达手术医嘱。手术时安排提前通知手术室，所需特殊器械需在手术通知单上注明。七、手术前麻醉医师、巡回护士必须亲自到病房访视患者，了解患者病情，评估其麻醉风险等级，向患者及家