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腰椎间盘突出症一、概述•定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。••约占腰腿痛门诊的15－20％好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者；男＞女（4-6:1）•好发部位：L4、5L5S1三、入院评估•病史询问。•腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。•下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系•发病诱因有无外伤史、时间•其他症状肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等•现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。•过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。二、解剖生理病因病理•（一）病因•1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓胶原纤维↑H2O↓摩擦退变髓核弹性（张力）↓纤维环玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变•2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）•约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史•即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；•伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2•尸检证明：未损伤椎间盘70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂•椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100％，前屈及扭转增加400％•椎间盘退变挤压••牵拉年龄扭转应力（二）病理类型•腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。•1.•••2.）好发部位：＞90％下两个椎间隙原因：下两个间隙劳损重、退变多L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘突出方位：椎退程度不一力学因素向上/下突入椎体内（Schmorl••向前突出（经骨突出）后外/后突出（临床主要类型）•单侧型髓核突出和神经根受压只限于一侧•后外/后突出双侧型从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压•中央型正中突出，出现马尾刺激症状•3、椎间盘突出的病理分型：•凸起型破裂型腰椎间间突出症�6�1定间：由于腰椎间间间性、间间间破裂、髓核突出刺激或间迫神间根间尾所表间出的一间间合征，是腰来腿痛最常间的原因之一。�6�1间占腰腿痛间间的15－20％�6�1好间年间、性间：20－50间力间间者；体男＞女（4-6:1）�6�1好间部位：L4、5L5S1三、入院间估�6�1病史间间。�6�1腰痛性间、休息位间系，影睡眠否。与体响与�6�1下肢痛性间、位间系、咳嗽、排便等腹间增高间系、休息间床间系、步行、间间间系与体与与与�6�1间病间因有无外间史、间间�6�1其他症肢间凉、下肢水间、麻木、无力、间间硬、行间不间、大小便间间间化、间间汗、重间、食欲下降等状体僵盗体减�6�1间病史间间疼痛部位、性间、间作间间，了解间间、加重、间解因素，了解疼痛位、天间化的间与体气系。本病疼痛比间间烈，沿坐骨神间走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加间，间床休息可减间。了解以往间治间间。�6�1间间往是否有间史、手间史等。既扭二、解剖生理病因病理�6�1（一）病因�6�11、椎间间退间（主因）：成人椎间间无血液供间（间间间表间有少量血供）间间淋巴渗透靠髓核、间间间含水量（90％、80％年间逐间间）随减髓核蛋白多糖↓髓核原间间胶↑间性（间力）↓H2O↓间间间璃间间间间间间骨板、椎间附着间松弛、玻与体囊间间退间摩擦�6�12.累间性间间（促椎间间退间的主因，也是椎间间破裂突出的间因）�6�1间1/3椎间间突出患者无明间外间史�6�1使有外间史，也往往是累间性间间基间上最后一次外力所致即；�6�1伸膝腰搬间弯20kg重物，椎间间受力可达30kgf/cm2�6�1尸间间明：未间间椎间间70kgf/cm2不破裂；已退间间间者3.5kgf/cm2间可间生破裂即�6�1椎间间间力间定（1981年）以站立间基间，前间取物增加100％，前屈及间增加扭400％�6�1椎间间退间�6�1年间�6�1间拉间间力扭（二）病理间型�6�1腰突症的病理机制间间，椎间间突出的好间水平、方位、破裂形式、以及神间根的与相互间系有间。�6�11.好间部位：＞90％下椎间隙两个�6�1原因：下间隙间间重、退间多两个�6�1L5及S1神间在椎管分间跨越椎间间内两个�6�12.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎（体内Schmorl）�6�1力因素向前突出（间骨突出）学�6�1后外/后突出（间床主要间型）�6�1间间型髓核突出和神间根受间只限于一间�6�1后外/后突出间型后间间间间突出，间双从两两神间根皆受间�6�1中央型正中突出，出间间尾刺激症状�6�1�6�1凸起型破裂型游离型�6�1�6�1注意腰部活间有无受限，有无腰椎间突、间痛及棘肌间间。有无感间常，如痛、间间退。肌骶异触减力有无下降，反射有无常。间间有无性征异阳体。�6�1步间、脊柱外形、间痛点、腰椎活间度、下肢肌肉萎间、肌力改间、感间退、反射改间。减�6�1直腿高间间、拉塞格征（抬Laseque）、直腿高抬加强间间、健肢高间间、股神间间拉间间、屈间间间抬�6�1�6�1344551�6�1腰4神间根腰5神间根骶1神间根�6�1小腿前间小腿前外或足背间外内内足外间踝�6�1伸膝无力拇趾背伸无力趾及足屈无力跖�6�1膝反射弱或消失无减反射弱踝减�6�1�6�11.脊柱间畸形弯（突出物神间根的间系密切）与与2.腰痛合并下肢放射痛�6�1小腿、足部感间障碍（小腿后外间、足背、足和足掌麻木）跟�6�13.腰部板，间功能障碍滞运�6�1直腿高间间和直腿高加强间间（＋）抬抬痛×�6�1痛�6�1腹间增高可间间症加重状�6�1腹间椎管间力内刺激神间根�6�1棘间间间间可及间痛点两触�6�1间痛点可间间症出间或加重状�6�1小腿前外间或后间皮间感间退，趾肌力退，膝腱、减减跟腱反射退或消失减椎管容物内�6�1正、间位X光片表间：�6�1脊柱间弯�6�1椎间隙间窄�6�1椎间间唇间增生体�6�1！X光片不能作间本症唯一影像间间依据学断�6�1间需确CT、MRI、神间间生理等支持学�6�1症状间间室间间征体病史�6�1间间间断�6�1腰痛间主要疾病的间间与�6�1腰部慢性间间、棘间间间间间、第3腰椎突间合征、横椎弓根部不间脊椎滑症、腰椎间核或间瘤峡与脱�6�1腰痛伴坐骨神间痛疾病的间间与�6�1神间根及间尾间瘤、椎管窄症狭�6�1坐骨神间间主要疾病的间间与�6�1梨肌间合征、盆腔疾病状�6�1病名急性病史腰痛NS间间直腿高抬/加强急性腰间扭有有，下肢间痛掣（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多数（＋）�6�1病名病程间痛点下肢放射痛间间因素间后腰突短腰、腰骶、间间间、骶臀、下肢有挫间间多扭良腰肌间间间腰、间骶骶间间部无间累间境可尚病名腰痛脊柱间弯主要疼痛部位直腿抬高间间梨肌间间状间间肌间间腰突有有腰下肢（＋）（±）根性间害梨状肌间合征无无臀下肢疼痛弧（＋）干性间害病名病程间病年间疼痛位与体的间系间痛点直腿抬高间间腰突短青壮密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎间老无间腰背部（－）�6�1治间原间非手间手间�6�1�6�1�6�1�6�1�6�1�6�1�6�1手间治间�6�1手间指征①腰椎间间突出症病史超间半年，间保守治间无效②首次间烈间作的腰椎间间突出，以下肢症状明间，病人因疼痛间以行间及入眠，被迫间于屈间屈膝间间位，甚至位③出间间根神间根麻或间尾麻跪痹，表间间肌肉间间或者出间直间、膀胱症④中年痹状病人，病史间间，影工作或生活者⑤病史间不典响型，间脊髓造影、硬膜外造影、椎造静脉影，CT、MRI示椎间间退间或间大突出⑥间保守治间有效，但症反间间作且疼痛加重⑦椎间间突出状并有其他原因所致的腰椎椎管窄狭�6�1手间禁忌症①椎间间突出症影工作和生活响不明间者②椎间间突出症首次间作或多次间作，未间保守治间③椎间间突出兼有间泛的间间间广间炎、间等症④疑间椎间间突出症，但湿状X间特殊间间未间有特殊征象。�6�1需注意的间间�6�1herniaofintervertebraldiscs腰椎间间突出症�6�1osphyalgia腰痛�6�1radiatingpain放射痛腰椎间间突出症�6�1定间：由于腰椎间间间性、间间间破裂、髓核突出刺激或间迫神间根间尾所表间出的一间间合征，是腰来腿痛最常间的原因之一。