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师生及共同生活人健康情况核查表联系电话：姓名性别年级班级家庭住址健康码情况一、个人健康状况近14天有无发烧状况□是□否最高：有无出现乏力、干咳、呼吸不畅状况□是□否近期有无其它病住院□是□否医院名称二、个人出行情况近14天有无外出如有请注明出行时间□是□否目的地停留地车次航班号近14天是否到过（经过）湖北、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古满洲里市□是□否近14天是否到过（经过）广东省广州市、深圳市和揭阳市□是否近14天是否参加过大型聚会，如有请说明：□是否三、和其他人员接触情况近期是否接触过从国外回国人员及其家属□是否近期是否接触过确诊病例或疑似病例患者及其家属□是否近期是否接触过到过（经过）湖北、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古满洲里市的人员□是否近期是否接触过到过（经过）广东省广州市、深圳市和揭阳市的人员□是否近期你的家人是否有人出现过发热、乏力、干咳、呼吸不畅等状况□是否四、共同生活人情况关系工作单位14天内是否有外出联系电话共同生活人如有外出，请在以下详细说明出发地、目的地、停留地及相应的时间：学校审核情况班主任意见：签字：2020年月日教务主任意见：签字：2020年月日校长意见：签字：2020年月日