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浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）严重精神障碍患者管理服务规范国家基本公共卫生服务规范--严重精神障碍患者管理规范（第三版）与（第二版）主要不同点1、名称不同：重性精神疾病—严重精神障碍2、危险性评估：5级：持管制性危险武器--持械3、随访间隔：2周/2周/3月--2周/1月/3月4、指标：考核指标—工作指标5、工作指标：管理率/规范管理率/稳定率—规范管理率2严重精神障碍管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件3在本辖区内有固定居所家庭康复与照料机构、监管场所等一般连续居住时间半年以上，如果是突发肇事肇祸立即纳入管理一、服务对象-常住人口中的患者一、服务对象-6种严重精神障碍精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相（情感）障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍发病报告的患者诊断不局限于此6种二、服务内容（一）患者信息管理2、全面评估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次随访评估二、服务内容（一）患者信息管理3、建立居民健康档案个人基本信息表二、服务内容（一）患者信息管理4、填写个人信息补充表（信息有变动，及时更新）附表1严重精神障碍患者个人信息补充表注意时间段！从第一次发病至现在所发生的情况。包括既往症状、既往关锁情况、既往治疗情况、危险行为。监护人：法律规定的，目前行使监护职责的人二、服务内容（二）随访评估1、危险性评估2、精神状况3、躯体疾病4、社会功能5、服药情况6、实验室检查结果（注意时间段：从上一次随访至现在）1、危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：0级无，1级骂，2级3级有打砸；2级家内摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。关于危险行为（如有要填写次数）1轻度滋事次2肇事次3肇祸次---公安机关确定4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无---医务人员确定重要概念轻度滋事、肇事肇祸－法律定义伤害行为、危害行为－医疗定义关于危险行为轻度滋事是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。2、精神状况感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。3、躯体疾病主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常等。4、社会功能个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往（1好、2一般、3较差）5、服药情况用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg用药指导药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg关于用药依从性“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。23关于药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。246、实验室检查结果实验室各项检查结果有无异常，包括在上级医院或其他医院的检查。二、服务内容（三）分类干预1、分类2、随访间隔3、随访处置4、干预措施5、失访处置（注意时间段：从上一次随访至现在）1.分类两个维度危险性评估：0～5级精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病1.分类分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）2.随访间隔3.随访处置30稳定3个月不稳定者转诊至精神卫生专业机构4.干预措施•每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。–（1）督促服药–（2）健康教育–（3）康复训练–（4）心理支持5.失访处置二、服务内容•（四）健康体检•在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。三、服务流程34检查有无危重情况发生对患者进行危险性评估检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性评估0级且无其他明显异常病情波动或药物疗效不佳继续现治疗方案3个月时随访在规定剂量范围内调整现用药物剂量2周时随访对症治疗，建议转诊，2周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。查找原因对症治疗2周时随访稳定无效继续现治疗方案3个月时随访请精神专科医师进行技术指导1个月时随访伴有药物不良反应或躯体症状恶化危险性3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病危险性1～2级或精神症状、自知力、社会功能至少一方面较差四、服务要求-人员培训（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。35四、服务要求-建立档案（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。36四、服务要求-随访方式（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。原则上要求当面随访患者本人拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访一次发现病情有波动时，尽早面访，建议转诊危险性评级1-5级的，由精神科医师和精防人员每季度共同当面随访基层医疗卫生机构承担，专业机构和精防机构指导。374.服务要求-随访内容（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。384.服务要求-随访内容评估：危险性评估、病情、社会功能、用药情况、不良反应、躯体疾病、实验室检查随访指导：指导用药、康复指导健康体检：每年一次相关化验和心电图检查填写随访服务记录表附表2五、工作指标•严重精神障碍患者管理率＝所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数/（辖区内15岁及以上人口总数X严重精神障碍患病率）X100%•严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％•严重精神障碍患者稳定率＝最近一次随访分类为病情稳定（含稳定和基本稳定）的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数X100%41六、附件•1.严重精神障碍患者个人信息补充表•2.严重精神障碍患者随访服务记录表42谢谢！