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何为PICC外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC•导管尖端位于上腔静脉•为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）•从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。上腔静脉锁骨下静脉PICC适应症•高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN•有刺激性药物的治疗（化疗药物等）•长期静脉输液治疗•压力输液•外周静脉条件差•23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）PICC禁忌症•已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者•缺乏外周静脉通道的患者•既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定•乳癌术后患侧手臂的血管•无法合作的患者•严重的出、凝血障碍•患者的体形不适合预置入的器材•确诊患者或疑似对器材的材质过敏留置PICC管的术前准备•确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性•无明确禁忌症•向患者介绍PICC相关知识•由医生与患者或家属签署知情同意书PICC穿刺前评估•治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）•患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择）•既往输液史•心理准备PICC静脉选择•表潜外周静脉，走行顺直，阻力小•静脉穿刺排序：贵要静脉（90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉•柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣PICC静脉选择主要有肘部静脉•贵要静脉----首选•肘正中----次选•头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉PICC静脉选择--贵要静脉•90%的PICC放置于此。•直、粗，静脉瓣较少。•当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--肘正中静脉•粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。•故应于静脉穿刺前确认定位。•理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉•前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。•进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。•导管易反折进入腋静脉/颈静脉。PICC-体表定位•穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cmPICC穿刺记录•穿刺导管的名称，型号•所穿静脉•固定方法•穿刺日期及穿刺者姓名•胸片结果•穿刺过程中患者情况PICC操作技术拍X光片确认导管尖端位置：•上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平•上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。PICC术后护理-评估•每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。•每班观察局部情况。PICC术后护理-评估•每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。•每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。PICC术后护理-冲管•必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。•输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。PICC术后护理-冲管PICC术后护理－封管封管步骤：静脉留置针－－SAS／SASHPICC－－－－－SASHS：指生理盐水A：指给药H：指稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液１－２ml正压封管（当剩余0.5－1ml左右时边推注注射器边撤注射器）。PICC术后护理－采血经导管采血程序①消毒肝素帽②回抽血确定导管是否通畅③NS20ml脉冲冲管④等待20秒后抽血5ml弃去⑤换注射器或采血器采血⑥立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。PICC术后护理－采血导管输液时采血程序１.停止导管输液，撤除输液接头２.同上③④⑤⑥3.再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞PICC术后护理－换药换药时间：置管后72小时以后按各品牌公司书面要求执行如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换消毒范围：10x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针更换敷料的原则•更换敷料必须严格无菌操作技术•透明贴膜应在导管置入后第一个72小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。•所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间•记录导管长度及常规•导管脱出5cm可继续使用，脱出导管5cm应考虑拔除PICC术后常见并发症•局部渗血、血肿•静脉炎•导管堵塞•导管相关性感染•空气栓塞等PICC术后常见并发症－局部渗血局部渗血的分度0：无渗出Ⅰ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个外观可见血渍，干燥。Ⅱ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个被渗血浸透。Ⅲ：无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个被渗血浸透，并从透明敷料边缘渗出。Ⅳ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。PICC术后常见并发症－静脉炎•机械性静脉炎•化学性静脉炎•细菌性静脉炎静脉炎分度：0：没有症状Ⅰ：输液部位发红，有或不伴疼痛Ⅱ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿Ⅲ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉Ⅳ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出PICC术后常见并发症－静脉炎处理：抬高患肢、热敷外用药物：如意金黄散、硫酸镁外敷、喜疗妥理疗：紫外线、神灯。PICC术后常见并发症－导管堵塞可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞PICC术后常见并发症－导管堵塞•PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通•导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入三通含有约1ml溶栓剂的3ml注射器10ml空注射器对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式PICC术后常见并发症－－导管相关性感染提示发生导管相关性感染的症状有如下特点：1.没有其它明确的感染灶。2.正在使用血管内留置器材。3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。6.常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。PICC术后常见并发症－空气栓塞预防：以下操作时注意关闭水止卡更换输液接头／肝素帽安装三通采血等拔除PICC管路•最佳体位：臂外展90度•去除敷料，消毒•沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，遇到阻力时，可在局部热敷20-30min后在缓慢拔出导管，如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生•测量导管长度•记录导管拔除的过程PICC院外护理•保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。•注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。•观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系PICC院外护理•出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。•要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。•每周采用10ml以上注射器吸10ml生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。结语•PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机值得推广。而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症，重视对患者的宣教导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命。PICC置管图片肘窝下肘窝上