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2016山西省静脉治疗专业委员会一例PICC置管患者合并上肢静脉血栓及敷贴过敏的案例分析山西省肿瘤医院许俊娥一病例介绍患者，蔺秀霞，女，47岁，住院号1504512，于2015-3-12主因体检时发现左肺上叶占位为进一步治疗收入我科，定于3月25日在全麻下行左肺上叶切除术,在3月24日做术前准备在左上臂留置巴德耐高压双腔PICC导管。此患者共有四次住院：1.2015.3.12——2015.4.4带管出院，未有异常2.2015.4.17——2016.5.19此期间患者输注化疗药多西他赛、洛泊，出院时更换PICC贴膜及可来福接头，未见异常病例介绍3.2015-5-26——2015-7-4(1)5-25来院更换贴膜时主诉前两天贴膜下方皮肤发痒，贴膜下皮肤未见异常，并未在意，给予消毒处理及更换贴膜(2)次日贴膜下皮肤瘙痒难耐，轻度皮肤充血，边缘有淡血斑，患者不能耐受，办理住院，考虑皮肤过敏局部涂抹醋酸地塞米松软膏，口服氯雷他定1片qd连续观察三日后上肢局部皮肤无好转(3)2015-5-29遵医嘱拔除PICC管(4)2015.6.1臂围26.5cm正常臂围25cm•皮肤过敏口服氯雷他定1片qd醋酸地塞米松软膏局部涂抹bid静脉血栓低分子肝素钙0.4ml皮下注射Q12h二初步诊断太原市中心医院皮肤科会诊,诊断为皮肤过敏依巴斯汀片10mg口服qd丁酸氢化可的松乳膏涂抹bid明确诊断——用事实说话静脉彩超（左上肢）2015.6.416：55结果回报示：左侧贵要静脉宽约0.44cm，部分见高回声填塞，CDFI检测局部未见明显血流信号超声诊断：左侧贵要静脉局部栓塞明确诊断——请专科会诊2015.6.5山西大医院血管科会诊五结局与转归静脉彩超（左上肢）2015.7.1结果回报示：CDFI检测彩色血流信号充盈良好左侧头静脉、肱静脉、正中静脉及贵要静脉走形自然，管壁光滑超声诊断：左上肢静脉检查本次未见明显异常抗凝治疗成功三分析原因1PICC相关静脉血栓PICC因置管时并发症少，耗时短、在床边护士操作等优点，已被临床广泛使用，随着PICC广泛使用PICC相关性上肢静脉血栓逐渐被认识，它会中断治疗、增加治疗费用，若栓子脱落易造成严重后果，据资料显示晚期肺癌是PICC相关上肢静脉血栓发生的危险因素，Chew等发现IV期非小细胞肺癌2年累积静脉血栓的发生率为14.1%，张银萍等研究结果显示肺癌化疗患者有症状性PICC相关上肢深静脉血栓的发生率为5.15%，高于其他肿瘤有症状性PICC相关上肢深静脉血栓的发生率。若出现肢体疼痛、肿胀、浅静脉怒张并沿静脉可触之索条状物，应考虑PICC相关静脉血栓的可能性，超声多普勒、静脉造影可助诊断。血管内皮损伤血流速度缓慢肢体活动受限肿瘤细胞作用PICC导管刺激锁骨下淋巴结放疗化疗化疗药物自主活动减少血流动力学异常微循环障碍肿瘤，尤其肺癌病人血液高凝状态其它过敏体质从医性差2静脉血栓形成原因宣教不到位化疗药物血管直径与导管型号常是最早出现的症状多为胀痛、疼痛性痉挛抬高患肢、制动可缓解最主要或唯一的症状常为单侧肢体肿胀血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色疼痛肿胀浅静脉曲张及皮温皮色变化患者上臂有轻度肿胀，血管超声左侧贵要静脉局部栓塞3临床表现4贴膜过敏的原因患者表现:皮肤红肿发痒，轻度皮肤充血，边缘有淡血斑，红斑疹，自觉灼痒贴膜过敏相关因素过敏体质汗液刺激化疗药物毒副反应等皮肤过敏静脉血栓患者过敏体质，对敷贴高度过敏，针眼局部红肿，水泡，可能对导管材料产生变态反应，使血管通透性增加，炎性细胞浸润而发生水肿，血管内皮细胞释放促凝物质，引起血栓3.隐性血栓在拔管时滞留在局部，堵塞局部血管引起局部肿胀四治疗措施患者的血液监测，定期检查凝血，血常规等抬高患肢20~30度，患肢制动，不得按摩消炎止痛一般治疗2抗凝、溶栓治疗1脐左右5cm外2左右交替，有利于药物吸收不易引起瘀斑3皮下注射，禁止肌肉注射1药物的注射部位2注射方法3该药物的副作用：局部疼痛、瘀斑和青紫，让病人有心理准备1注射时提起局部皮肤使其呈褶皱垂直进针2排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗人皮下穿刺处血管渗血导致瘀斑3注射完毕延长按压时间低分子肝素钙注射方法注射前解释注射部位注射方法护理措施---观察是重点1患肢有无肿胀：最常见的最主要的临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径2有无肺动脉栓塞症状：突然的呼吸困难，胸痛，咯血，咳嗽日期6.16.26.36.46.56.66.7臂围(cm)26.526.32625.525.22525臂围逐步恢复正常四护理措施2心理护理：护士应以温和的语言主动与患者进行交流，减轻其紧张恐惧心理，并详细讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓的必要性，安全性以及注意事项，使患者对治疗有信心，积极的配合。3患肢制动，抬高患肢20~30度，取健侧卧位，以促进血液回流，不得按摩。4对患者肿胀情况，皮肤颜色、温度、感觉做好记录，每日测量臂围，观察对比患肢消肿情况。警惕：勿急于拔管，避免产生活动性栓子，引起肺栓塞六体会1护理方向——防护结合预防在先加强评估及时处理低分子肝素钙注射液肝素钠注射液微波治疗活动肢体宣教到位无菌操作正确维护预防措施预防措施讲解引起静脉血栓的危险因素讲解静脉血栓常见症状，如有不适及时告知多饮水，控制血糖，血脂健康教育2加强宣教提高患者的警惕性血栓发生后处理流程怀疑血栓通知医生患肢制动血管彩超，查凝血系列抗凝、溶栓治疗定期复查凝血密切观察抬高患肢测量臂围心理护理观察血运病情记录确定是否拔管及拔管时机确诊血栓