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2011疟疾防治措施急诊科主任医师肖彪2011急救继教培训全球发病情况全球每年还有781000人死于这种可以预防和治疗的疾病，其中大多数人是幼小儿童。UNSecretary-General'sMessageonWorldMalariaDay2011NewYork,25April20112011急救继教培训全球疟疾流行情况•目前，全球有过半数的人口受到疟疾的威胁。疟疾广泛流行于世界各地，据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行，每年发病人数为1.5亿，死于疟疾者逾200万人。据统计，仅2009年全球便有80万人死于疟疾，其中儿童和孕妇是疟疾的高危人群。•疟疾仍然是当今人类的最大杀手之一，在卫生条件相对较差的非洲更是主要的致命疾病之一。全球90%的疟疾致死人口来自非洲。WHO的统计数据显示，在非洲所有儿童死亡个案中，有五分之一（20%）是由疟疾造成的。据估计，非洲儿童每年平均罹患疟疾1.6至5.4次。在非洲，最严重时每30秒就有一名儿童死于疟疾。•疟疾每年给非洲各国造成约120多亿美元的损失，疟疾也是致非洲经济一直陷于困境的主要原因之一。2011急救继教培训中国“零疟疾”任重道远•尽管在现今中国，疟疾听起来有些陌生而遥远，但中国也难以在2020年之前履行“零疟疾”的承诺。•疟疾曾是严重危害我国人民身体健康和生命安全、影响社会经济发展的重要虫媒传染病。经过多年积极防治，我国疟疾疫情显著下降，发病人数从新中国成立初期的每年300万例下降至2010年的7433例。•目前我国的疟疾病例主要来自海外而非大陆本土。近年来，由于外出务工、经商、旅游等人口流动频繁，输入性疟疾病例呈上升趋势，恶性疟疾死亡病例明显增多。每年约有2万人携带疟疾穿越中国内地。2011急救继教培训疟原虫抗药性增强•目前，以青蒿素为基础的联合化疗（简称“ACT疗法”）是世界卫生组织提倡的有效疗法。不过，疟原虫对药物的耐药性却不容忽视。WHO疟疾治疗部主任阿瑞塔·古琦曾说：“如果我们失去青蒿素，那我们对疟疾就没有有效的治疗手段了。反过来，如果我们一味依赖纯青蒿素药物则加快了疟原虫对这类药物产生抗药性。因而，专家建议采用复方青蒿素来对付疟疾，那样疟原虫产生耐药性的机会就会大大减少。”•人类曾经有过被疟原虫打败的惨痛教训。曾经流行一时的抗疟药氯喹现在在世界上大部分地区已经失效。磺胺多辛-乙胺嘧啶自1977年进入泰国后曾被广泛应用，但5年内其疗效大幅下降了90%。而抗疟药阿托伐醌自1997年上市后，仅仅只过了1年疟原虫就产生了耐药性。2011急救继教培训寄生人体的四种疟原虫•间日疟原虫P.v.•恶性疟原虫P.f.•三日疟原虫P.m.•卵形疟原虫P.o.2011急救继教培训P.v.P.f.P.m.P.o.2011急救继教培训间日疟生活史2011急救继教培训红内期裂体增殖周期•间日疟:48小时•恶性疟:36-48小时•三日疟:72小时•卵形疟:与间日疟相似2011急救继教培训被寄生红细胞的变化•间日疟:胀大,滋养体期开始出现细小薛氏小点•恶性疟:正常,茂氏点•三日疟:正常,西门氏点•卵形疟:胀大,环状体期开始出现粗大薛氏小点2011急救继教培训疟原虫对红细胞的选择•间日疟:网织红细胞•恶性疟:各发育期红细胞•三日疟:衰老红细胞•卵形疟:网织红细胞2011急救继教培训人体内疟原虫的发育与临床的关系•感染期：子孢子•红外期：潜伏期，复发（P.v.）•红内期：致病，病原诊断•配子体形成：传播2011急救继教培训疟疾发病的三种形式•发作•再燃•复发2011急救继教培训疟疾发作•发热阈值：P.v.10-500/mm3•典型症状:周期性寒颤,发热,出汗•机理:1、裂殖子、代谢物、RBC碎片WBC吞噬内源性致热2、TNF等细胞因子•发作间隔:P.v.隔日；P.f.隔天或不规则；P.m.隔二天P.o.隔日2011急救继教培训再燃•疟疾患者经过治疗后,症状消失,血涂片检查难以查到疟原虫,但由于药物杀虫不彻底,仍有少量残存的原虫,隔一段时间,尚存的疟原虫经过裂体增殖而不断增多,又出现疟疾临床症状。•四种疟原虫都有再燃。2011急救继教培训复发•疟疾初发停止后，患者血中的原虫被全部消灭，由于肝内的迟发型子孢子发育并进入红细胞增殖而引起疟疾症状再发者，称为复发。•间日疟和卵形疟有复发。2011急救继教培训疟疾的流行•传染源：血中有配子体的现症患者或无症状带虫者（原虫密度高于1000/μL的初发病例和高于100/μL的复发病例）•传播媒介：按蚊•人群易感性：免疫力和遗传因素•自然因素和社会因素2011急救继教培训疟疾的一般临床症状•前驱症状：乏力，头痛，肌肉酸痛，食欲不振等•典型过程：发冷期发热期出汗期2011急救继教培训发冷期•怕冷，寒战，全身发抖，常发作到寒冷难耐，夏天盖几条棉被仍觉寒战不止•持续10分钟至1-2个小时不等•面色苍白，口唇及指甲青紫，全身酸痛，脉搏加快，体温上升2011急救继教培训发热期•寒冷感消失，全身发热，体温40℃•持续2-3小时或更长•面色转红，口唇和指甲青紫消失，头痛，口渴，脉搏快速有力，呼吸急促•个别患者烦躁不安，抽搐，谵语2011急救继教培训出汗期•大汗淋漓，体温迅速下降，可至正常以下•各种症状消失•患者疲乏，欲睡，经休息可恢复常态2011急救继教培训间日疟的症状•初发不典型，几天后出现隔日有规则的发作•发作次数：5-7次•疗效观察应注意治疗前的发作次数，以初发病例为佳•治疗不彻底，有再燃；不根治，复发。2011急救继教培训恶性疟的症状•有冷感，但较间日疟轻•体温逐渐上升，而非突然升高•每天发热，持续20小时以上，两次发作间隔短，或不完全退热而成为低热。•不及早治疗，经反复发作，常发展为重症疟疾2011急救继教培训三日疟的症状•有冷感，一般症状较间日疟轻•发作过程历时4-5小时•发作周期较规则•经多年仍可再出现2011急救继教培训卵形疟的症状•临床症状似间日疟•发作5-6次•易治愈2011急救继教培训混合感染•恶性疟与间日疟混合感染常见（高疟区）•近年有输血后混合感染病例2011急救继教培训疟疾的常见并发症•脾肿大：初发者以脾充血为主；多次感染后，结缔组织增生，脾纤维化；巨脾综合征•贫血：原虫大量破坏红细胞；脾亢；免疫性溶血；骨髓造血功能以致•黄疸：恶性疟红细胞破坏过多致溶血性贫血•肾病综合征：见于长期未愈的三日疟，尿中有蛋白及红细胞。由抗原-抗体复合物引起，多见于高IgM患者2011急救继教培训重症疟疾的诊断标准确诊疟疾病例出现下列一项或多项症状者：•昏迷•高热（≥40℃），并有抽搐（24小时内发生2次以上）•严重贫血（Hb≤50g/L）•尿闭•呼吸困难•低血压[儿童收缩压≤6.67kPa（50mmHg），成人收缩压≤9.33kPa（70mmHg）]•低血糖[全血葡萄糖浓度≤2.2mmol/L（40mg/dl）]•血尿•黄疸[血清胆红素浓度≥51.3μmol/L（3.0mg/dl）]•酸中毒（二氧化碳结合力≤13mmol/L）2011急救继教培训脑型疟•脑微血管栓塞学说：被寄生的红细胞变形能力减弱，有结节状突起，难以通过小的毛细血管，且粘滞性增加，叠起成钱串状，造成血栓。•弥漫性血管内凝血（DIC）学说：由于血液中纤维蛋白原降解物（FDP）增多，形成纤维蛋白血栓。2011急救继教培训脑疟的临床表现•昏迷•抽搐•颈项强直•尿闭•病理反射2011急救继教培训脑疟的并发症•脑水肿•肺水肿•呼吸衰竭•心力衰竭•循环衰竭•低血压•低血糖•重度贫血•多器官功能衰竭2011急救继教培训特殊类型疟疾•血传疟疾：输血传播，无复发•孕妇疟疾•先天性疟疾：因分娩时母体血接触到胎儿血所致•婴幼儿疟疾：易致高原虫血症和重症贫血•非典型症状疟疾：多次感染后有免疫力，类似感冒，有肩胛痛、关节痛、眼痛等非典型症状2011急救继教培训诊断原则•根据疟区住宿史，发病时有定期发冷、发热、出汗等临床症状，脾肿大等体征，以及病原学检查、血清免疫学检查等结果，予以诊断。2011急救继教培训疟疾的诊断标准•曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿，或有输血史•间歇性定时发作，每天、隔天或隔2天发作1次，发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状（详见重症疟疾）•用抗疟药做假定性治疗，3天内症状得到控制者•间接荧光抗体实验或酶联免疫吸附试验抗体阳性•血涂片查检到疟原虫。其种类有间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。疑似病例；1+2临床病例：疑似+3或4确诊病例：疑似+5。按查到的疟原虫种类分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟2011急救继教培训诊断方法•血涂片：厚薄血膜法临床诊断为脑疟者，宜用快速染色，以便尽快确诊现症患者至少查100个厚血膜视野带虫者应查完整个厚血膜，未发现原虫判为阴性以薄血膜中平均每100个红细胞中的原虫数或厚血膜中平均每100个白细胞范围内的原虫数，推算每微升血中的原虫密度2011急救继教培训诊断方法•骨髓穿刺：不宜用于诊断，仅在特殊情况下用于鉴别诊断•血清免疫学检查：间接荧光抗体试验酶联免疫吸附试验dipstick试纸法•分子生物学技术诊断法：PCRDNA探针检测2011急救继教培训鉴别诊断•与常见疾病鉴别血吸虫病阿米巴肝脓肿败血症伤寒钩端螺旋体病急性肾盂肾炎布氏杆菌病病毒感染2011急救继教培训鉴别诊断•与脑型疟以外的昏迷鉴别将临床表现与实验室诊断结果综合分析；凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行起居留过而出现昏迷症状者，应首先考虑脑型疟。2011急救继教培训疟疾的治疗常规治疗•间日疟、三日疟和卵型疟的治疗：对现症病例和间日疟复发病例，用血内裂殖体杀灭药（氯喹）和组织期裂殖体杀灭药（根治药或抗复发药）联合治疗氯喹与伯氨喹联合治疗：氯喹（每片含基质0.15g），成人口服，第1日0.6g，第2-3日各0.3g或0.45g，总量为1.2-1.5g；伯氨喹（每片含基质7.5mg）每日22.5mg，连服4-8日，总量分别为90mg和180mg，或每天15mG，连服14天。2011急救继教培训恶性疟的治疗•对氯喹无抗性的恶性疟：成人口服氯喹，第1日0.6g，第2、3日各0.3g或0.45g；加伯氨喹每日22.5mg，连服3日，总量为67.5mg2011急救继教培训抗氯喹恶性疟的治疗•抗药性测定：1、体内测定：服氯喹后，按原虫消失情况作出判断（1周法和4周法）。抗性分为一级抗性（RI）、二级抗性（RII）和三级抗性（RIII）2、体外测定：体外微量测定法在恶性疟原虫体外连续培养的基础上，只需少量血液，测定不同浓度的氯喹对正常的成熟滋养体发育到裂殖体的抑制程度，以判断疟原虫对氯喹的敏感性。2011急救继教培训治疗方案•咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g，2日分服，加伯氨喹45mg或67.5mg，2日或3日分服。•咯萘啶0.8-1.0g加磺胺多辛1.0-1.5g加乙胺嘧啶50-75mg，均2日分服。•青蒿琥酯600mg，5日分服（第1日100mg×2次，第2-5日每日50mg×2次），加伯氨喹67.5mg，3日分服2011急救继教培训孕妇和婴儿疟疾治疗•孕期避免使用伯氨喹，易引起溶血•婴儿确诊者，给服氯喹4mg/kg，每日1次，共3次首剂加倍；抗氯喹恶性疟，用青蒿素类药物，不宜服用伯氨喹2011急救继教培训脑型疟的治疗1、抗疟治疗：选择1种或2种•青蒿琥酯成人每次60mg或1.2mg/kg，儿童可增至1.5mg/kg，用5%葡萄糖溶液稀释至6ml，缓慢静脉注射，首剂注射后，间隔4小时、24小时、48小时各注射1次。•咯萘啶成人每次3-6mg，儿童每次2-3mg，溶于5%或10%葡萄糖液250ml或500ml内，静脉滴注，8小时后可重复，连续给药2-3日。蒿甲醚成人第1日80mg×2次，或160mg分两侧臀肌1次注射，第2-5日各80mg，儿童每次1.6mg/kg。2011急救继教培训脑型疟的治疗2、支持和辅助治疗•输液：成人每天输液1500-2000mL，总量不宜超过3500mL；儿童每日输液40-50mL/kg，总量不宜超过70mL/kg。•补充维生