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我院静脉用药集中调配中心（PIVAS）的工作介绍药学部静配中心郑晨星2015年07月30日目录（一）PIVAS国内外发展现状（二）PIVAS建立的意义（三）我院PIVAS的工作介绍（四）静脉输液常见不合理医嘱总结PIVAS国内外发展现状1969年，世界上第一所PIVAS建立于美国俄亥俄州州立大学医院，截止2010年，美国约有93%的盈利性医院、100%的非盈利性医院建有规模不等的PIVAS。1999年，我国第一个PIVAS于上海市静安区中心医院建立，据不完全统计，目前，我国有上百家医院建立了静脉用药集中调配中心。2002年，卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中指出：要根据临床需要逐步建立全静脉营养（TPN）和肿瘤化疗药物等静脉药物配置中心，实行集中配置和供应。2010年，卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》。预计未来10年PIVAS将在全国绝大部分医院逐步建立。PIVAS建立的意义2010年，国家药品不良反应监测中心的一项调查显示，我国住院患者的的注射剂使用率为58.5%。反观国外，特别是发达国家，注射剂的使用率保持在4%以下。由此可见，医疗水平就越高，注射剂使用率反而越低。2004年，大输液产量超过39亿～42亿瓶，全国人均大输液使用量为3～4瓶。到2009年，我国大输液产量达104亿瓶（袋），人均约8瓶，远远＞国际上2.5～3.3瓶的水平。“三素一汤”，桌桌不离。（“三素一汤”指抗生素、激素、维生素与大输液），“三素”大多通过“一汤”进入患者体内，再加上中药注射剂的使用，其中确实有过量使用，甚至滥用的现实，以致近年来不断出现因为注射剂使用导致的医疗事故。2012年1～11月我国药品不良反应报告数108万例中，约70％的严重不良事件为直接血管用药所致。静脉输液高风险的因素给药途径风险高输液产品本身的设计及质量输液的生产、配送及存储不合理用药（抗生素滥用，药品相互作用）输液的配置过程（配置步骤、配置环境、药物配伍）输液中不溶性微粒的来源不溶性微粒污染的危害正常光照下，肉眼能检查出的微粒异物直径一般在50μm以上。成人毛细血管直径为4—8μm，婴幼儿头部的毛细血管仅3—5µm，若输液中50μm以下不溶性微粒异物不加控制，虽然肉眼无法看见，任其进入血流，随血液流动，血管越来越细，势必堵塞毛细血管，日积月累，形成肉芽肿，造成严重危害。输液静脉炎引起静脉炎的原因可有液体渗透压高、药物本身对血管的刺激，但有70%的静脉炎是由于输液剂中微粒含量过高所引起的。化疗药物因刺激性化学成份和含有较多微粒最容易产生静脉炎。肿瘤样反应和过敏反应纤维微粒进入人体，最容易受肺部滤网阻拦而沉积在肺部，形成肉芽肿。肉芽肿病变进一步发展可引起肺癌。微粒可引起抗原反应。药剂中含有的药物结晶微粒、聚合物、降解物及其它异物，都可在注射部位与组织蛋白发生反应，从而引起过敏反应。输液中加入多种药物后易引起过敏反应；中药注射剂因成分复杂或辅料问题也易引发过敏反应。不溶性微粒的远期影响不溶性微粒危害的特点是：潜在蓄积性、持续性、不显性，故不易引起人们的重视。大量的动物实验和人体解剖结果证明，微粒会产生一时难以发现的、潜在的严重危害。输液微粒造成的危害是潜在的、长期的。PIVAS建立的意义-对患者在静脉用药集中调配中心，所有药物的配置都是在生物安全柜和水平层流台上配置的，配置环境达到百级净化级别。药物调配间（水平层流洁净台和生物安全柜吹出来）的空气是经过初、中、高效过滤器过滤，可除去99.99%直径0.3μm以上的微粒，在调配药物时，执行严格的操作规程（SOP），能最大程度的减少微粒的产生和污染的发生，提高患者输液的安全性。在静脉用药集中调配中心，所有的避光或遮光类药品都完全实现了严格避光，能够最大程度的保证药品质量。目前全省只此一家，在全国范围内也处于领先地位。从开放不洁净的环境转为洁净的环境配置，提高输液的安全性,大大降低获得性感染的发生率，液反应几乎为零。不溶性微粒数量对比穿刺空瓶产生的微粒数量对比输液反应发生率对比PIVAS建立的意义-对护士在传统开放式的配置环境中，危害药物的悬浮粒子或液滴会溢出，经呼吸道或通过皮肤沾染进入人体，造成危害。分散配置，人力资源消耗大，据测算，大部分医院建立静配中心后，仅成品输液调配一项就能节省人才资源35％以上。建立静配中心后，由分散调配不合格率约15％（以澄明度为主）提升至集中调配合格率达100％。减轻病区护理人员工作量，还护士时间与临床，把护士还给病人，提高护理质量。PIVAS建立的意义-对医生药师发挥专业特长，会对每一个医嘱进行审核，如：药物配伍禁忌、相互作用和溶媒选用的适宜性药物相溶性、稳定性、用法用量是否正确合理加入小针剂含量的计算、加入量是否准确溶解粉剂与小针剂加入输液内等操作程序是否正确2009年，据上海25家医院统计，开展PIVAS服务的医院，处方、用药医嘱的平均不合格率由3.5%～4%下降至0.02%～0.13%。我院静脉用药集中调配中心简介2013年6月份开业，总面积610平米，现有工作人员26名，采用药护结合模式，其中药师13名，护士13名，硕士研究生6名。我院静配中心的布局设计、流程设计、运作方式和信息化水平均居国内领先水平，现有2个调配间，6台生物安全柜，8台水平层流台，拥有国内一流的避光药盒，为临床安全用药提供了重要保证。2014年1月，经过半年的试运行，我院静脉用药集中调配中心（PIVAS）顺利通过省卫生厅专家组的评审验收，获准开展普通液体，细胞毒性药物，肠外营养性药物和抗菌药物静脉用药集中调配业务。2014年，静脉用药集中调配中心共调配近50万袋。静脉用药集中调配中心工作流程•一个医嘱要经过审方、摆药、排药、排药复核、加药复核、加药、出仓扫描复核、分筐复核共9个程序，才能成为一瓶成品输液。药师在审方排药复核调配复核我院PIVAS批次设置静配中心依照药物特性合理智能化分批。长期医嘱分为6个成品输液配置批次和1个空晚批次。6个成品输液批次配置时间时间分别为第一批：08:00、第二批：10:00、第三批：11:00、第四批：14:00、第五批：16:00、第六批：20:00。这样的批次设置，可以最大程度的满足医嘱所需，如Qd、Q6h、Q8h、Q12h。空晚批包括无需配置的单瓶成品输液，如左克、内德滋等，Q8h的第三瓶输液，Q6h的第三瓶、第四瓶输液。临时医嘱分为24个批次，只接受高危药物的临时医嘱。送药时间为每个批次的前后半小时，空晚批随前一天第六批成品输液送。欠费患者的药物会随着交上费用后的最近批次打包送达。我院PIVAS打包设置为了满足患者不定时的用药需求，我院PIVAS开通了打包服务。打包处理是由护士或医生在医嘱备注里面添加备注：打包。添加打包时间为每个批次的前两个小时，如第三批11:00，需在09:00之前添加打包。去打包时间：第1批为前一天16:00之前，第二批、第三批为前一天18:00之前，第四批、第五批、第六批为当日10:00之前。细胞毒性药物，我们不建议打包。我院PIVAS退药设置目前，打包和退药对全国范围内的PIVAS来说，都是一件工作量巨大问题。我们期待新技术的变革。退药时间设置为每个批次的前2个小时，如第一批08:00，需在早上06:00之前做退药处理。对于已经发往临床的成品输液、打包药、空晚批，需要退药的，需停止医嘱，并确认是否执行医嘱，已经执行的医嘱，需要取消执行并停止执行。需要退药的，要注明退药病人名字、登记号、退药时间。临床常见不合理用药分析-给药剂量过大盐酸溴己新16mg/次/d；氨溴索注射液达180mg/次/d。分析：两者均为呼吸道祛痰药，盐酸溴己新的每日做大使用剂量是12mg，最好分两次使用，剂量过大可导致恶心、胃部不适；氨溴索是溴己新在体内的第8个代谢产物，虽然毒性小，但规定其日最大使用量不能超过90mg。滴速慢速。给药时间间隔不当（以抗菌药物为例）抗菌药物的给药时间间隔应根据药物半衰期、血药浓度和抗生素后效应(PAE)来决定，最佳的用药时间和用药间隔，既能保证药物疗效，又能最大程度的降低副作用。根据不同的PK/PD值将抗菌药物分为两种类型，分别是浓度依赖型和时间依赖型抗菌药物。浓度依赖型：在安全用药范围内，药物浓度愈高，杀菌作用愈强。此类药物通常具有首剂效应和较长的抗生素后效应（PAE）。包括氨基糖苷类、喹诺酮类等。代表药物：卡那霉素、庆大霉素、阿奇霉素、阿米卡星、各种沙星类等。此类药物一般一日一次给药。给药时间间隔不当（以抗菌药物为例）时间依赖型：通常在药物浓度达到最低抑菌浓度（MIC)的4～5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，但血药物浓度低于MIC值时，细菌可重新迅速生长繁殖。此类抗菌药通常无明显PAE。。包括β–内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、氨曲南等）、大环内酯类中的克林霉素、利奈唑胺等。代表药物：青霉素、大部分的头孢类、美罗培南等。此类药物一般1日2—4次给药。给药浓度不当正确的给药浓度是临床用药安全、有效的保证。0.9%NS250ml+利巴韦林0.5g。分析：利巴韦林的安全浓度范围为0.1%，即1mg/ml,浓度过大极易造成过敏反应。0.9%NS250ml+氯化钾1.5g。分析：氯化钾的最大浓度范围不应超过0.3%，且每日补钾总量不超过4.5g。浓度过大,极易造成局部疼痛，甚至心脏停搏。0.9%NS100ml+阿奇霉素0.5g。分析：阿奇霉素的最大浓度范围不应超过0.2%。浓度过大,极易造成局部注射反应。诸如此类的还有，长春西汀最大浓度不超过0.06mg/ml,依托泊苷最大浓度不超过0.25mg/ml，克林霉素最大浓度不超过6mg/ml等等。溶媒种类选择不当-“糖盐之争”溶媒选择不当是静脉用药不合理医嘱中最常出现的问题。除了从病人的生理状况考虑溶媒选择生理盐水或葡萄糖输液之外，还要药物本身是否与所选溶媒相容。品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+溶媒种类选择不当-“糖盐之争”5%的GS100ml+注射用青霉素500万单位。分析：青霉素在酸性溶液和碱性溶液中分解很快，药效降低，0.9%氯化钠溶液为青霉素的最佳溶媒。5％GS100ml+泮托拉唑40mg。分析：泮托拉唑呈碱性，pH值10.8,只能用氯化钠或专用溶剂溶解,且需控制在100ml内，在30分钟内滴完。0.9％NS100ml+多烯磷脂酰胆碱注射液10ml。分析：多烯磷脂酰胆碱注射液在含电解质的溶液混合后会产生不溶性沉淀，使溶液变成乳白色。0．9％NS500ml+奥沙利铂50mg。分析：奥沙利铂属于草酸铂，草酸铂与氯化钠注射液合用时，会与氯化钠注射液中的氯离子发生取代反应，药效降低，不良反应增加。不宜用氯化钠注射液做溶媒的药物•盐酸普罗帕酮Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用•盐酸美西律Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用•盐酸胺碘酮Na+可能影响阻钙内流抗心律失常药的作用•单硝酸异山梨酯酸碱配伍•去甲肾上腺素酸碱配伍•盐酸异丙肾上腺素酸碱配伍•盐酸多巴胺酸碱配伍•西地兰Na+可能增强西地兰抑制Na+—K+—ATP酶的作用•硝普钠增加血钠，不利于降压•双嘧达莫不宜与葡萄糖以外的其他药物混合注射不宜用氯化钠注射液做溶媒的药物•盐酸溴己新酸碱配伍•盐酸氨溴索尽可能用糖，在PH6.3时会发生沉淀•氨茶碱碱性较大，人体不宜耐受，用糖有中和作用•二羟丙茶碱碱性较大，人体不宜耐受，用糖有中和作用•乙酰谷酰胺营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用•胞磷胆碱营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用•盐酸甲氯芬酯营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用•