老年人健康管理

老年人健康管理湖南省疾控中心慢性病防治科金东晖，李光春2010-4-211内容提要基本概念服务内容操作流程要求评价指标（一）基本概念•服务对象–辖区内–65岁及以上–常住居民•老年人•国际老龄化社会的标准–60岁及以上10%–65岁及以上7%365岁以上老人主要死因（1/10万）2004，美国心脏病1418恶性肿瘤1052脑血管病346慢性下呼吸道疾病284阿尔茨海默病171糖尿病146流感及肺炎139Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008).岁以上老人自我报告患病率（%）2004，美国男女高血压5254心脏病3726肿瘤2419Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008).岁及以上老年人两周患病率293426272829303132333435第二次，1998第三次，2003两周患病率（%）平均存留牙20.97颗龋齿患病率77%牙周病患病率70%665-69岁2580-84岁50•发达国家，2种或2种以上慢性病患病率（%）无慢性病状态47185种或以上慢性病状态20334•美国，65岁及以上老年人人均年医疗费用（美元）•我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占49%•我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民城市占42.3%，农村占25%7全国人口老龄化情况1.中国统计年鉴（2008）2.据联合国预测，worldpopulationprospects:the2008revisionpopulationdatabase(2008),年份65岁及以上人口数构成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%8湖南省人口老龄化进程年份65岁及以上人口数（万）构成比（%）1997年末1441.56.831998年32000年2472.77.472007年末3611.48.982008年末4620.39.101.中国人口信息网：=6762.湖南统计年鉴20023.湖南省政府门户网：我省的人口年龄结构从1998年开始已经转变为老年型人口4.湖南年鉴20099（二）服务内容•健康管理–健康体检–生活方式和健康状况评估–健康干预•预防接种10预防接种•流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。•国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。•推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。11（三）操作流程•健康体检•生活方式及健康状况评估•分类处理12健康体检的准备工作•掌握本社区65岁及以上老年人口信息•开展有针对性的宣传发动，掌握愿意加入本健康管理的人数•表格、文件夹或文件袋准备•器材、物资•体检场地•人员分工•演习–健康体检大约需要1小时左右。健康评估、结果反馈以及个体化指导约需15～30分钟–每单元（一上午或一下午）时间护士、医生、居民比例为1：1：1013健康体检居民须知•预约•体检时带好居民身份证；•体检前三天尽量素食•体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由社区卫生服务机构负责提供）内带到社区卫生服务机构；•如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食–采血可集中安排在单独的时间开展14服务对象的分类及处理•确诊慢性疾病•可疑疾病–可疑慢性疾病–可疑慢性传染性疾病•可疑抑郁状态•存在慢性疾病危险因素•无异常发现•告诉居民参加健康管理的好处•建议居民每年年检一次，预约下次年检时间•如有异常随时就诊•根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标•鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。15常规检查及辅助检查异常发现是向上级医院转诊常见慢性病症状否症状持续存在1周后复诊了解就诊及诊断情况2周内与患者的上级医院主管医生联系3个月随访1次，按照上级医生的诊断和治疗意见进行管理未确诊新发可疑慢性疾病患者处理流程16服务对象的分类及处理•确诊慢性疾病•可疑疾病–可疑慢性疾病–可疑慢性传染性疾病•可疑抑郁状态•存在慢性疾病危险因素•无异常发现•告诉居民参加健康管理的好处•建议居民每年年检一次，预约下次年检时间•如有异常随时就诊•根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标•鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。17可疑抑郁状态患者处理流程粗筛老年抑郁评分阳性加强心理健康教育，每3个月电话随访，必要时重复抑郁评分转上级医院内科或神经/心理科处理＜15分≥15分18服务对象的分类及处理•确诊慢性疾病•可疑疾病–可疑慢性疾病–可疑慢性传染性疾病•可疑抑郁状态•存在慢性疾病危险因素•无异常发现•告诉居民参加健康管理的好处•建议居民每年年检一次，预约下次年检时间•如有异常随时就诊•根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标•鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。19体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法2021•60公斤，162cm•BMI=22.9体重（Kg）【身高（米）】2BMIBMI体重过低超重肥胖18.5≥2824.0～27.9•腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.2℃22•调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。•需计时工具。•“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？”•确认被调查者明白你的意思•要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。23简易智力状态检查量表•调查前要做好解释工作•要注意收集被调查者的受教育程度•可疑痴呆的判断标准：–文盲（未受教育）≤17分；–小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；–中学（包括中专）程度≤22分；–大学（包括大专）程度≤23分。粗筛阳性可疑痴呆转上级医院神经科诊治继续观察，预约三个月以后重复MMSE检查否是2425肌肉疼痛风湿免疫科上级医院关节疼痛肌肉无力泌尿外科伴不伴•调查者嘱被调查者按如下指令完成动作–两手触后脑部；–捡起这支笔；–从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下•记录居民完成动作情况。神经科26锁骨上或腋窝淋巴结肿大转上级医院内科或血液科诊治27总胆红素皮肤巩膜黄染直接胆红素/总胆红素继续观察转上级医院血液科诊治肝细胞性或梗阻性黄疸转上级医院传染科诊治排除急性肝炎转上级医院消化科诊治溶血性黄疸ALT明显升高正常或轻度＜20%＞20%＜34mmol/L＞34mmol/LHb皮肤巩膜苍白转上级医院血液科诊治男性＜120g/L，女性＜110g/L28转上级医院呼吸科桶状胸有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状转上级医院心内科有发热、轻咳但无痰有心功能不全表现，心功能分级II级以上对症处理，3～5天复诊每年秋冬季有咳嗽、咳痰病史活动后呼吸困难长期吸烟或粉尘接触史无效或病情加重呼吸音异常干湿啰音29心率转上级医院急诊处理＞160或＜40次/分转上级医院心内科心律绝对不齐收缩期杂音三级以上舒张期杂音继续观察二级以下30包块内科、消化科、普通外科转上级医院转上级医院消化内科肝大移动性浊音阳性或蛙状腹肋下触及脾脏，合并发热、淋巴结肿大转上级医院消化科、血液科31触及肿物普通外科消化内科指套表面粘液、浓液或血液尿频、排尿困难等症状前列腺中间沟变浅或消失泌尿外科32转上级医院外科/乳腺外科乳房包块乳头分泌物呈血性乳房皮肤局部橘皮样改变或下陷近期乳头内陷33需急诊转诊的情况•心率160次/分或40次/分；•收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；•空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；•症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；•其他无法处理的急症34健康咨询与指导1.健康饮食指导2.戒酒指导3.戒烟指导4.肥胖指导5.心理健康指导6.心血管疾病（冠心病）高危人群指导7.骨质疏松指导8.自救指导9.跌倒预防指导35骨质疏松（OP）•是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度减少、骨脆性增加而易骨折的代谢性骨病。•不是个无关紧要的小毛病–疾病的严重程程度–疾病的流行情况心理身体痛苦社会适应能力36•据统计[1]，全球，女性–60～70岁1/3以上患有骨质疏松–50岁以上1/3因骨质疏松而骨折•国际OP基金会统计显示，全球50岁以上的人口中，大约–1/3的女性–1/5的男性。•60岁以上老年人骨质疏松并发骨折者高达12%1.DennisonE,CooperC.Epidemiologyofosteoporoticfractures[J].HormRes,2000,54:58-6337长沙市社区女性骨骼健康现状及相关因素的调查•湘雅附二代谢内分泌研究所•2009年•整群随机抽样•长沙市三个生活社区•20～80岁•1168人常住女性人口•总患病率17%（198/1168）实用预防医学，2010，17（2）：209-21138•正常人在30岁左右时骨量达到峰值，随后开始出现与年龄相关的骨丢失3940•初潮晚者其体内雌激素水平低下。导致骨峰值期骨量储备不足•骨是雌激素的主要靶器官之一，雌激素浓度的改变将对成骨和/或破骨活动产生重大影响。雌激素可刺激成骨细胞，增加骨形成及钙盐沉积，同时可抑制破骨细胞活性，减少骨量的丢失。•参与协调成骨细胞和破骨细胞之间的信息交换，影响骨骼代谢，在骨质疏松的发病过和中起着非常重要作用的激素主要有：雌激素、雄激素、降钙素、甲状旁腺激素、活性维生素D、生长激素等41•生产次数–国内报道，多产与骨质疏松相关；国外无明显相关–我国妇女普遍存在钙摄入不足，而妊娠晚期及哺乳期为了满足婴儿钙的需要，从而体内进行骨钙动员，造成骨量丢失。另外，产后闭经、高泌乳素水平也与此有关。42•较多脂肪组织可以提高芳香化酶作用而使循环中雌激素水平较高。•绝经后的妇女，脂肪组织是可将雄烯二酮转化为有代谢活性雌激素、雌酮的部位。•肥胖增加骨骼的负重，刺激骨的形成。–体重对骨密度的影响与骨骼部位有关，体重对那些直接较大重力部位的骨密度影响最大，而对于传递重力的部位影响最小。全身、躯干、骨盆、下肢的骨密度与体质指数、瘦体重和体脂百分比均显著相关，而桡骨远端的骨密度与体脂成分的相关性不大。43•与骨密度有关的是体质量，而不是体脂量，