老年人健康管理[1].

老年人健康管理呼伦贝尔市疾控中心慢性病防治科雷彩云2010-11-231内容提要基本概念服务内容操作流程要求评价指标（一）基本概念服务对象辖区内65岁及以上常住居民老年人国际老龄化社会的标准60岁及以上10%65岁及以上7%365岁以上老人主要死因（1/10万）2004，美国心脏病1418恶性肿瘤1052脑血管病346慢性下呼吸道疾病284阿尔茨海默病171糖尿病146流感及肺炎1390200400600800100012001400160012345674呼伦贝尔市2009年65岁以上老人主要疾病死因2009年65岁以上死亡病例分析图0500100015002000250030003500心脏脑血管恶性肿瘤慢支非正常其它疾病名称死亡病例数男性女性合计65岁以上老人自我报告患病率（%）2004，美国男女高血压5254心脏病3726肿瘤2419665-69岁2580-84岁50发达国家，2种或2种以上慢性病患病率（%）无慢性病状态47185种或以上慢性病状态20334美国，65岁及以上老年人人均年医疗费用（美元）我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占49%我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民城市占42.3%，农村占25%7全国人口老龄化情况1.中国统计年鉴（2008）2.据联合国预测，worldpopulationprospects:the2008revisionpopulationdatabase(2008),年份65岁及以上人口数构成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%8（二）服务内容健康管理健康体检生活方式和健康状况评估健康干预预防接种9预防接种流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。10（三）操作流程健康体检生活方式及健康状况评估分类处理11健康体检的准备工作掌握本社区65岁及以上老年人口信息开展有针对性的宣传发动，掌握愿意加入本健康管理的人数表格、文件夹或文件袋准备器材、物资体检场地人员分工演习健康体检大约需要1小时左右。健康评估、结果反馈以及个体化指导约需15～30分钟每单元（一上午或一下午）时间护士、医生、居民比例为1：1：1012健康体检居民须知预约体检时带好居民身份证；体检前三天尽量素食体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由社区卫生服务机构负责提供）内带到社区卫生服务机构；如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食采血可集中安排在单独的时间开展13服务对象的分类及处理确诊慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性传染性疾病可疑抑郁状态存在慢性疾病危险因素无异常发现告诉居民参加健康管理的好处建议居民每年年检一次，预约下次年检时间如有异常随时就诊根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。14常规检查及辅助检查异常发现是向上级医院转诊常见慢性病症状否症状持续存在1周后复诊了解就诊及诊断情况2周内与患者的上级医院主管医生联系3个月随访1次，按照上级医生的诊断和治疗意见进行管理未确诊新发可疑慢性疾病患者处理流程15服务对象的分类及处理确诊慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性传染性疾病可疑抑郁状态存在慢性疾病危险因素无异常发现告诉居民参加健康管理的好处建议居民每年年检一次，预约下次年检时间如有异常随时就诊根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。16可疑抑郁状态患者处理流程粗筛老年抑郁评分阳性加强心理健康教育，每3个月电话随访，必要时重复抑郁评分转上级医院内科或神经/心理科处理＜15分≥15分17体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法181960公斤，162cmBMI=22.9体重（Kg）【身高（米）】2BMIBMI体重过低超重肥胖18.5≥2824.0～27.9腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.2℃20调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需计时工具。“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？”确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。21简易智力状态检查量表调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。粗筛阳性可疑痴呆转上级医院神经科诊治继续观察，预约三个月以后重复MMSE检查否是2223肌肉疼痛风湿免疫科上级医院关节疼痛肌肉无力泌尿外科伴不伴调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下记录居民完成动作情况。神经科24锁骨上或腋窝淋巴结肿大转上级医院内科或血液科诊治25总胆红素皮肤巩膜黄染直接胆红素/总胆红素继续观察转上级医院血液科诊治肝细胞性或梗阻性黄疸转上级医院传染科诊治排除急性肝炎转上级医院消化科诊治溶血性黄疸ALT明显升高正常或轻度＜20%＞20%＜34mmol/L＞34mmol/LHb皮肤巩膜苍白转上级医院血液科诊治男性＜120g/L，女性＜110g/L26转上级医院呼吸科桶状胸有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状转上级医院心内科有发热、轻咳但无痰有心功能不全表现，心功能分级II级以上对症处理，3～5天复诊每年秋冬季有咳嗽、咳痰病史活动后呼吸困难长期吸烟或粉尘接触史无效或病情加重呼吸音异常干湿啰音27心率转上级医院急诊处理＞160或＜40次/分转上级医院心内科心律绝对不齐收缩期杂音三级以上舒张期杂音继续观察二级以下28包块内科、消化科、普通外科转上级医院转上级医院消化内科肝大移动性浊音阳性或蛙状腹肋下触及脾脏，合并发热、淋巴结肿大转上级医院消化科、血液科29触及肿物普通外科消化内科指套表面粘液、浓液或血液尿频、排尿困难等症状前列腺中间沟变浅或消失泌尿外科30转上级医院外科/乳腺外科乳房包块乳头分泌物呈血性乳房皮肤局部橘皮样改变或下陷近期乳头内陷31需急诊转诊的情况心率160次/分或40次/分；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症32健康咨询与指导1.健康饮食指导2.戒酒指导3.戒烟指导4.肥胖指导5.心理健康指导6.心血管疾病（冠心病）高危人群指导7.骨质疏松指导8.自救指导9.跌倒预防指导33骨质疏松（OP）是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度减少、骨脆性增加而易骨折的代谢性骨病。不是个无关紧要的小毛病疾病的严重程度疾病的流行情况心理身体痛苦社会适应能力34据统计：全球，女性60～70岁1/3以上患有骨质疏松50岁以上1/3因骨质疏松而骨折国际OP基金会统计显示，全球50岁以上的人口中，大约1/3的女性1/5的男性。60岁以上老年人骨质疏松并发骨折者高达12%35长沙市社区女性骨骼健康现状及相关因素的调查湘雅附二代谢内分泌研究所2009年整群随机抽样长沙市三个生活社区20～80岁1168人常住女性人口总患病率17%（198/1168）实用预防医学，2010，17（2）：209-21136正常人在30岁左右时骨量达到峰值，随后开始出现与年龄相关的骨丢失37生产次数国内报道，多产与骨质疏松相关；国外无明显相关我国妇女普遍存在钙摄入不足，而妊娠晚期及哺乳期为了满足婴儿钙的需要，从而体内进行骨钙动员，造成骨量丢失。另外，产后闭经、高泌乳素水平也与此有关。38与骨密度有关的是体质量，而不是体脂量，且肥胖保护骨密度主要表现在股骨近端的保护，对腰椎并无保护作用。瘦体重是比体脂含量更加重要的决定骨密度变异的因素。因此，坚持适当运动以维持瘦体重，有助于减少绝经后女性骨量的丢失。39吸烟酗酒营养状态长期饮用咖啡每天摄入咖啡因大于300mg的妇女其脊柱骨量丢失率显著高于低于300mg的妇女。遗传基因免疫功能物理因素40影响骨代谢药物雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他莫昔芬等。影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾病慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质性骨病血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病41健康咨询与指导1.健康饮食指导2.戒酒指导3.戒烟指导4.肥胖指导5.心理健康指导6.心血管疾病（冠心病）高危人群指导7.骨质疏松指导8.自救指导9.跌倒预防指导42三个“三十秒”、三个“三十分钟”夜间白天起床，坚持三个先后“三十秒”，以防摔倒发生意外１．睁开眼睛清醒三十秒；２．坐起三十秒；３．扶着床边站上三十秒，再行走。每天坚持三个“三十分钟”，规律生活促健康：•１．清晨太阳升起后锻炼三十分钟；•２．中午休息三十分钟；•３．晚饭后睡觉前散步三十分钟。注意安全防摔到步态不稳者，备辅助器，如扶手、拐杖等。房屋的出入口与走廊：无障碍物。如有障碍物、台阶等，很容易摔倒，应注意使用扶手，改造台阶，增加照明，使用拐杖等。厕所浴室设施要符合老年人的需求：用坐便器，加扶手，地面防滑等。（四）要求1.掌握辖区人口学信息资料2.提高健康管理服务内容知晓率3.多样化服务4.健康信息档案化管理5.发挥中医药优势，开展有针对性地健康指导6.建立沟通良好的转诊关系45（五）评估指标老年人居民健康管理率=接受健康管理人数年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%健康体检表完整率=×100%填写完整的健康体检表数抽样的健康体检表数46重点人群建档率计算方式1、高血压建档率=已建档高血压人数/辖区患高血压总人数辖区患高血压总人数=18岁以上成年人数X高血压发病率（18.8%）2、糖尿病建档率=已建档糖尿病人数/辖区患糖尿病总人数辖区患糖尿病总人数=18岁以上成年人数X糖尿病发病率（9.7%）3、18岁以上成年人数=辖区总人口数X75%4、重性精神病建档率=已建档重性精神病人数/辖区患重性精神病总人数辖区患重性精神病总人数=辖区总人口数X重性精神病发病率（1%）5、65岁以上老年人建档率=已建档老年人数/辖区65岁以上老年人口总数；辖区65岁以上老年人总数=辖区人口数X65岁以上老年人占人口比例（8.3%）1.高血压建档率＝建立个人健康档案的高血压患者数/辖区已知的高血压患者数高血压管理率＝社区