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2016年版《医疗质量管理办法》解读一、2016年4月，魏则西事件今年，年仅21岁的大学生魏则西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在辗转多家医院治疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总队第二医院，医生声称可通过国外引进的疗法保“20年”，但经过二十多万元的花费治疗后，仍未见好转，后于4月12日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示对医疗付费推广做出整改。二、2016年5月，丢肾门事件5月5日，安徽《新安晚报》报道，宿州男子刘永伟2015年6月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医院检查被告知“右肾缺失”。引发大众对医生进一步的信任危机。徐州市卫生计生委组成调查组，5月10日晚，调查组发布“关于刘永伟手术后‘右肾缺失’的调查报告”。报告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白。随后，当事医生胡波声明，要以个人的名义起诉最初刊发报道的安徽《新安晚报》。三、2017年1月、乙肝感染事件•山东省青岛市城阳区人民医院一名常年在透析室阴性区域透析的患者金某，因出现肝功能损害症状，经检测乙肝病毒标志物显示其乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性。后城阳区人民医院将金某转入透析室阳性区域进行透析的同时，陆续对另外155名在该院透析的患者进行检测，又新发现8名乙肝表面抗原阳性患者。经卫生部门调查，这是一起因该院血液透析室违反操作规程导致的严重感染事件。•处理：免去院长行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科主任职务，撤销血透室主任、护长职务，对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。四、2017年2月，HIV感染事件•2017年2月，浙江省杭州市发生浙江省中医院主管技师赵某未严格执行操作规范，违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致患者感染艾滋病病毒，经检测确诊感染5例。•处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。组织机构职责2医疗安全风险防范5总则31医疗质量保障33附则8监督管理36医疗质量持续改进4法律责任7主要内容加强医疗质量管理、规范医疗行为1医疗管理核心—医疗质量管理2医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体3充分发挥卫生行业组织管理作用4第一章总则院科二级质量管理责任制1医疗机构主要负责人为第一责任人2设立医疗质量管理委员会3建立科室医疗质量管理工作小组4第二章组织机构和职责建立医疗质量管理人员的培养与考核制度5严格履行“以患者为中心”的服务理念1规范临床诊疗行为、恪守职业道德2严格按照登记的诊疗科目执业3遵守法律法规、规范、标准，遵循知情同意原则4第三章医疗质量保障遵守医疗安全核心制度、加强病历质量管理56加强护理质量管理7加强医技质量管理8完善门急诊管理制度9第三章医疗质量保障加强医院感染管理10加强药学部门建设和药事质量管理首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度十八项医疗核心制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度十八项医疗核心制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度十八项医疗核心制度2熟练运用质量管理工具进行管理34加强单病种质量管理5全员参与的医疗质量管理与控制的制度1第四章医疗质量持续改进及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息开展“以患者为中心、以疾病为链条”多学科诊疗模式7开展对科室医疗质量的现场检查和抽查8910完善满意度监测指标6第四章医疗质量持续改进开展全过程精确管理各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范培训和考核1213141511第四章医疗质量持续改进将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平质量管理部门对医疗质量管理要求执行情况进行评估进行风险预警对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进123第五章医疗安全风险防范建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标456第五章医疗安全风险防范应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷1卫生行政管理部门的监督检查2第三方评估工作3建立医疗质量管理约谈制度第六章监督管理4等级医院评审5医疗机构校验6主要负责人考核第六章监督管理超出登记范围行医使用非卫生技术人员从事诊疗工作违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理第七章法律责任使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的对医疗机构的处理未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的未建立医疗质量管理相关规章制度的医疗质量管理制度不落实或者落实不到位导致医疗质量管理混乱的由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分第七章法律责任对医疗机构的处理发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的未按照规定报送医疗质量安全相关信息的其他违反本办法规定的行为由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分第七章法律责任对医疗机构的处理违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任第七章法律责任对个人的处理泄露患者隐私，造成严重后果的开展医疗活动未遵守知情同意原则的违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任第七章法律责任其他违反本办法规定的行为对个人的处理同志们：医疗安全无小事，医疗质量管理工作是医院管理工作的重点内容，医疗质量的高低直接涉及到医院的的发展，是医院的生命线。医疗质量管理是一个长期的、经常性的工作，永无尽头。必须坚持不懈，加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，共筑医疗安全这道防火墙。•安全方面要求。2、增加了护理质量管理工作要求•根据国家中管局的要求省级主管部门增加内容•1、参加护理工作过程(管理到临床，质控、培训)；•2、有效证明的原始材料；•3、中医护理技术应用逐年上升；•4、针对问题改进措施及改进效果评价等。•1、特殊护理单元护理人员资质；•2、不同学历、专业背景护理人员比例；•3、辨证施护和中医特色护理；•4、中医护理常规或中医护理方案实施；•5、中医护理科研等•1、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序及步骤；•2、医院感染风险防范机制；•参与护理活动（责护、查房）•追踪护理流程、相关科室（手术）•随机抽查运行、归档病历•听取汇报、个别访谈•查阅相关资料、统计资料分析（人事）•印证、模拟等多种检查方法更加注重采用综合的检查方法！避免单纯查阅资料！•2、检查方法•材料与材料之间（上下、平行、交汇）•材料与现场考查之间制度、优护、中医护理技术等）•材料与访谈之间（常规/方案、宣教、培训等）•人员调配案例（弹性调配）•宣教知识案例（方式方法、知晓等）•护理分级案例•出入院流程案例•专科知识案例•提示：注重各项工作的持续改进；重视相关科室的支撑资料；有效证明材料；加大了实地考查；重在落实、执行！护士护理措施落实到位患者健康宣教内容知晓•布的52个病种中医护理方案①现行的52个病种中医护理方案进行优化•前期使用的分析总结•多学科论证材料•分析和总结就是优化方案的一个证据②非52种以外的可以沿用《中医护理常规及操作规程》（2）引用别家的方案或常规①一定要通过你们本院专家的论证②才可以推广其他医院的中医护理方案（3）制定本院的中医护理方案①不是有52种我们就必须用52种，其他的我们必须用常规，②如果觉得中医护理方案是实用性强的③其他护理常规可以按照中医护理方案的体例，③又经过医疗专家、营养专家、药学专家等多学科论证，③可以制定本院的中医护理方案。•提示：依据行业标准体例修订；符合本院临床实际；有本院“常规”、“方案”手册；定期对应用情况进行分析总结并优化；方案不需要全省、或全市统一。3、“常规”与“方案”•未依据法律法规、行业指南、标准制定•未按照行业规范发布时间落实•未根据临床实际和行业要求定时修订•各级护理管理者对行业规范不了解•规章制度无修订标识•未按发布或修订时间及时培训全体护理人员•培训资料不完整•4、规章制度、常规和操作规程5.1.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理工作制度、常规和操作规程，定期开展培训。（3分）提示：各级护理管理者熟悉标准；•依据法律法规、行业指南、标准制定；•原使用规章制度应定期修订；•新规章制度发布后及时落实；•按规定注明标示符；•培训原始资料有效。•5、中医药知识与技能培训•提示：护理人员中医药知识与技能培训中长期培训计划；评审周期内培训计划体现不同层级培训内容和学时要求；非中医专业毕业培训集中时间段进行培训；与学校、学会及主管部门等联合培训；培训资料齐全；全院护士均建立技术档案；护理人员知晓近期培训内容。