脊髓损伤康复-励建安

脊髓损伤康复励建安南京医科大学脊髓损伤的基本概念脊髓损伤的临床特征脊髓损伤平面评定脊髓损伤恢复机制脊髓损伤预后判断脊髓损伤康复处理脊髓损伤的基本概念脊髓损伤的临床特征脊髓损伤平面评定脊髓损伤恢复机制脊髓损伤预后判断脊髓损伤康复处理定义脊髓由于外伤和疾病导致损伤，中枢神经和外周神经的传递通路阻断，导致肢体瘫痪和膀胱直肠功能障碍。脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个脊髓解剖和生理脊髓功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理交感神经节脊髓解剖和生理脊髓血供特点脊髓后外侧动脉脊髓前动脉脊髓解剖和生理脊髓损伤的常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。脊柱骨折脊髓损伤病因和病理脊髓损伤脊髓损伤病因和病理即刻损伤中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分脊髓损伤病因和病理继发性损伤血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降--局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质脊髓损伤病因和病理细胞改变的时间窗损伤后几分钟--血管内皮细胞损伤--水肿损伤后12小时--巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时--炎性反应达到高峰脊髓损伤病因和病理细胞死亡过程巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变脊髓损伤病因和病理流行病学特征（美国）发生率:11,000/年总发病率：250,000平均年龄:37.6岁性别:80%男性病因:交通事故48%,坠落23%,暴力14%,体育9%,其他5%流行病学特征不完全四肢瘫34.5%完全性四肢瘫23.1%不完全截瘫17.5%完全性截瘫18.4%脊髓损伤的基本概念脊髓损伤的临床特征脊髓损伤平面评定脊髓损伤恢复机制脊髓损伤预后判断脊髓损伤康复处理横贯性损伤脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断严重度分类完全性不完全性肢体瘫痪分类四肢瘫截瘫神经平面分类脊髓损伤综合征非横贯性损伤不完全性损伤与脊髓的解剖结构相关21中央束综合征centralcordsyndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、大便独立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）22半切综合征Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失预后佳，70%生活独立23前束综合症anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有些恢复，但肌肉力量差，协调不良圆锥损伤conusmedullaris骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸球肛门反射与排尿反射保留骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、膕绳肌痉挛膀胱、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射（球－肛门反射和排尿反射）圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平。神L3-S2经根未损，腿与足运动力量存在26临床综合征--马尾综合征caudaequinasyndrome椎管内神经束损伤引起膀胱、肠道和下肢反射消失弛缓性瘫痪外周神经损伤特征不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁27马尾马尾282930圆锥外-圆锥-马尾症状疼痛膀胱直肠反射肛门/球肛门反射肌肉张力MSRs对称性无力感觉预后圆锥外不常见存在存在增加增加++对称皮区分布受限马尾常见，可严重缺失缺失降低降低不对称根性分布可能圆锥不常见缺失缺失±±对称鞍区缺失/分离受限临床处理手术药物甲基强的松龙MPNASCIS:AcuteSpinalCordInjuryStudyⅠ--6月或1年大剂量与小剂量研究中发现神经生理与功能恢复无统计学差异，然而大剂量低于治疗理论阈值NASCISⅡ：30mg/kg,5.4mg/kg/h23h在6周、6月与1年改善神经恢复，功能恢复研究不清，8h后治疗无益。值得肯定一点是神经恢复表明MP可以减轻继发损伤，改善血流、防止脂质过氧化、抗炎等作用。NASCISⅡ报道尽管最初纳络酮无效，但不完全脊髓损伤8小时后应用出现明显恢复。甲基强的松龙MPNASCISⅢ：随机24h或48hMP治疗，tirilizad甲磺酸为强大激素，无糖皮质激素作用，呈现无副作用的正性结果。提示患者损伤后3小时须接受24小时治疗，伤后3-8小时激素治疗需接受48小时的持续治疗。新的激素治疗方案尚未被广泛接受，最近由急性期应用激素报道。GM-1中枢神经系统出现高浓度GM-1，说明GM-1增加轴突生长，减轻CNS组织损害，减少谷氨酸诱导的神经毒性，刺激保护蛋白激酶最初小样本，伤后48小时，平均26天的治疗发现1年出现明显恢复，包括入组时没有肌力的患者。后续的多中心研究：26周ASIAB患者8周GM-1治疗神经恢复显著改善，未手术接受GM-1与手术未接受GM-1治疗差异显著。所有患者:26周理论终点的研究未见显著效果.4-AP已经实施的慢性不完全SCIfampridine-SR，持续形成4-氨基吡啶的研究4-AP钾通道阻滞剂阻断神经节间快速轴突钾离子，阻断神经动作电位的传导第二阶段基础研究表明改善疼痛与肌痉挛的趋势，第三阶段多中心研究已经完成，尽管在多发性硬化有改善，但没有出现显著性的结果。目前正在进行后续的研究。HP-184HP-184为钠钾通道阻滞剂，第一阶段试验48例不完全脊髓损伤患者，增加运动功能积分。第二阶段的研究已经实施，240例慢性不完全SCI，ASIAC或D，C4-T10评估包括运动积分与步态改善，结果至今未发表巨噬细胞注射以色列：急性ASIAASCI国际多种心研究：施加适当的炎性反应增加自我反应链促进脊髓神经的再生巨噬细胞从患者自我的血液分离后活化，采用Proneuron生物技术专有程序，伤后4天直接注射损伤部位2000年第一阶段：16例中5例由A级转化为不完全损伤，3例转化为C，2例转化为B第二阶段因财政问题而终止BA-210CethrinRho途径的拮抗作用可能促进CNS神经再生与神经保护应用于脊髓硬膜表面与纤维蛋白密封胶，伤后7天修复小的硬膜撕裂美国及加拿大数个中研究，二甲胺四环素minocycline半合成的四环数显示完全性SCI动物模型后肢功能改善和力量增加，人体研究已经开始电刺激OFS10例SCIC5-T10MR未见脊髓生长OFS伤后18天移植2周、25周撤出，1年疼痛缓解，轻触觉、针刺觉、肌肉力量均未见明显变化因为可能有效而无副作用，FDA批准10例急性期患者受试干细胞移植细胞来源：自体、异体胚胎干细胞嗅鞘细胞骨髓干细胞神经干细胞植入路径静脉注射鞘内注射脊髓损伤的基本概念脊髓损伤的临床特征脊髓损伤平面评定脊髓损伤恢复机制脊髓损伤预后判断脊髓损伤康复处理临床评估骨折平面不等于神经损伤平面神经平面低于骨折平面：颈1、胸2、腰3国际统一标准：ASIA--AIS1969年Frankel:外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全1992年Frankel分类被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷ASIAImpairmentScaleA=完全性损伤：骶部无感觉、无运动B=神经平面以下有感觉但是没有运动C=超过半数关键肌的肌力1-2级D=至少半数关键肌的肌力≥3级E=正常ArecentMRIstudyonexperimentalcontusionofratspinalcordre-confirmsalloldexperimentsthatwhateverthedirectionandamountoftheexternalforce,thelesionalwaysstartsfromthecentre(greymatter)andspreadsradiallyoutwards.完全性损伤骶部保留丧失骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运动（不是反射运动）部分保留区ZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神经节段Thetractsinnervatingthesacralsectionsofthebodyareattheperipheryofthecross-sectionofthespinalcordPainandtemperature:sacralisthemostlateralSomaticmotor:sacralisthemostlateralCentrallesion“Youhavetolovetheareayouhatetoexamine!”肛门指诊：脊髓损伤必查的区域—判断脊髓休克；判断完全/不完全损伤感觉检查的痛觉可靠，轻触觉和温觉可靠性有限脊髓损伤往往不是二维损伤，而是三维损伤。因此可以有不超过三个脊髓节段的部分保留区。临床注意事项感觉平面：针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及S4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平面与运动积分明确AIS功能分级；若为ASIAA，确定ZPP感觉关键点感觉关键点感觉关键点Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指脊髓损伤平面感觉关键点Ｔ1肘前窝的尺侧面Ｔ2腋窝Ｔ3第三肋间Ｔ4第四肋间(乳线)Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)Ｔ6第六肋间(剑突水平)脊髓损伤平面感觉关键点Ｔ7第七肋间Ｔ8第八肋间Ｔ9第九肋间Ｔ10第十肋间(脐水平)Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)Ｔ12腹股沟韧带中部脊髓损伤平面感觉关键点Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内上髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第三跖趾关节脊髓损伤平面感觉关键点Ｓ1足跟外侧Ｓ2腘窝中点Ｓ3坐骨结节Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)脊髓损伤平面关键肌的原理上肢关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)脊髓损伤平面下肢关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)脊髓损伤平面2020/7/12全国脊髓损伤学术大会ICF在脊髓损伤中的应用ICF的概念ICF与医学模式ICF与康复团队合作ICF核心组合与临床应用2020/7/12全国脊髓损伤学术大会Healthcondition(disease,trauma)EnvironmentalfactorsPersonalfactorsContextualfactors功能与残疾的生物心理模式ActivityBodyfunctionandbodystructureParticipationParticipationICF-国际功能、残疾和健康分类ICF的应用2020/7/12全国脊髓损伤学术大会环境因素个人因素功能与残疾的综合模式功能-Functioning健康状况(疾病、外伤)ICF的应用2020/7/12全国脊髓损伤学术大会环境因素个人因素相关因素活动身体功能与身体结构参与健康状况(疾病、外伤)功能与残疾的综合模式ICF的应用20