基本医疗保险制度介绍

基本医疗保险制度介绍人事教育处2005年3月4日主要内容一、相关政策二、基本医疗保险三、大额医疗费用互助四、补充医疗保险五、注意事项国发[1998]44号“关于建立城镇职工医疗保险制度的决定”属地化管理原则基本医疗保险的特点：广泛性、共济性、强制性一、相关政策北京市人民政府[2001]第68号令“2001年4月1日前参加工作，之后退休的参保人员，退休时累计缴费年限，男满25年，女满20年，可享受退休人员待遇。不足上述年限的，须由参保人员按规定补足，方可享受退休人员待遇。”京劳社医发[2004]185号“关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知”“除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外,……未参加基本医疗保险的职工和退休人员，应当在2005年4月1日前应当参加基本医疗保险。。”京劳社医发[2004]185号“关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知”“上述单位的职工，参加基本医疗保险后其2005年3月31日之前符合国家和本市规定的连续工龄、工作年限或缴纳基本养老保险费年限，视同基本医疗保险缴费年限，2005年4月1日之后其缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费年限计算。”《北京市基本医疗保险规定》我市医疗保险改革的原则：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、企事业单位补充医疗保险、社会医疗救助等为补充的、多层次的医疗保障体系，以满足不同层次、不同人群的医疗需求。多层次的医疗保障体系基本医疗保险大额医疗互助补充医疗保险社会救助基本保障广泛覆盖双方负担统账结合二、基本医疗保险个人账户（门诊、急诊等）基本医疗保险统筹基金（住院）如何缴纳基本医疗保险费？职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险部分退休人员不缴费2004年4月—2005年3月北京市社会平均工资2004元/月缴费工资基数的下限1202元/月上限6011元/月动态，每年3月由有关部门公布个人账户的组成年龄个人比例单位比例合计在职职工35周岁以下2%0.8%2.8%35周岁（含）至45周岁2%1%3%45周岁以上2%2%4%年龄个人比例单位比例合计退休人员70周岁以下--4.3%4.3%70周岁以上--4.8%4.8%张三，男，34岁，月工资3000元（即缴费基数），则：每月工资中“医保”扣款项为3000*2%+3=60+3=63元，单位匹配3000*0.8%=24元，即每月个人账户中为87元。例1：李四，男，50岁，月薪8000元（按缴费基数上限即6011元），则：每月工资中“医保”扣款项为6011*2%+3=120.22+3=123.22元，单位匹配6011*2%=120.22元，即每月个人账户中为243.44元。例2：个人账户门诊、急诊起付标准：在职职工：2000元退休职工：1300元个人账户使用由单位统一办理（存折中的资金只能取不能存）可以支付门诊、急诊医疗费用，到定点药店购药费用，基本医疗保险统筹基金起付标准金以下的费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担的费用。计息结转使用和继承统筹基金支付范围：住院费用2005年起付标准：1300元最高限额7万元一级医院二级医院三级医院起付标准至3万元90%87%85%3万至4万95%92%90%4万元以上97%97%95%统筹基金报销：按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的方法。一个结算期：一般疾病为90天，精神病、肾透析、肾移植后排异药为180天。大额医疗费用互助资金的来源用人单位缴纳：全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳；职工和退休人员个人缴纳：每月3元。三、大额医疗费用互助大额医疗费用互助资金支付办法一个年度内：门诊、急诊;最高2万元(1)职工：超过2000元、支付50%；(2)退休：超过1300元不满70周岁、支付70%；70周岁以上、支付80%；一个年度内住院医疗费用支付70%最高数额10万元。四、补充医疗保险单位缴费个人不需要交费支付范围个人账户不足支付时的医疗费用；基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。五、注意事项定点医院的选择可在“白本”中任选4个定点医院，其中必须有一个一级医院，其他可自定，但报销比例不同，一年后可改动。“补充说明”中的11家A类医院（动态，可能每年不同）不用选，可直接去看病。院士、离休、研究生、二等乙级以上革命伤残军人本次不进入。女职工符合计划生育有关规定的医疗费用，由用人单位原渠道解决，实施计划生育手术的，手术费可从社保统筹基金支付。出差、探亲（父母、配偶）遇急诊病，选择当地县级以上医保医院就诊，报销时需持：医院诊断证明、处方、收据及清单等报销凭证。急诊留观，确定病情后，马上转入定点医院。现在正住院，应尽快办理相关手续，进入医保后再按相关政策入院。审核结算：化学所每月1-10日申报结算。一年内累积超过2000元的所有医疗费用请送单位结算。举例说明：一位职工，40岁，工资3000元，个人帐户1100元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：1、门诊：一年支出2200元，则：起付线2000元以下，个人账户支付;起付线2000元以上的200元，到大额互助医保支付50％，自付100元2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付15%）3000，住院费2万元医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付，20000-1300=18700元，个人自付18700×20％＝3740；抵消押金3000元，再交2040元，就可出院，医院再与医保结算3、一年中门诊＋住院，起付线以上分段累加自付部分：100＋2040＝2140元4、2140元可再到补充保险报，比如报80％，个人自付2140*20%=428元。谢谢!