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阑尾疾病主持人：主任中医师主讲人：主治医师阑尾疾病教学第一部分：理论教学第二部分：理论技能实践第三部分：教学总结第四部分：问答及思考第一部分：理论教学教学大纲--查房目的熟悉熟悉阑尾切除术后并发症了解特殊类型阑尾炎掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗阑尾炎中医辨证分型中医治疗目的要求：教学内容重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则.难点:急性阑尾炎鉴别诊断.教学对象1.见习期学生2.实习期学生3.轮转（规范化培训）医生4.住院医师5.进修人员什么是肠痈？概念肠痈：是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急性阑尾炎。流行病学肠痈：腹部外科常见疾病，是最常见的急腹症1.发病率1/1000，住院病人1/100，普外科手术病人1/10，外科急腹症第1位，死亡率1-5/1000左右。2.年龄：新生儿到80-90岁，20-30岁约占40％。性别：男：女＝2～3：1。3.职业、地区和季节：无明显相关。解剖生理概要阑尾是一个盲管（单向通行），包括阑尾及阑尾系膜,长度6—8cm,外径0.5—1cm解剖多变（回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、回肠位、肝下位、反位、肠系膜内、缺如、多重阑尾、阑尾闭锁等）基底部固定（麦氏点McBurney）----寻找阑尾的关键解剖生理概要阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿孔。阑尾静脉最终回流至门静脉。阑尾神经传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎初期，多为上腹及脐周疼痛。麦氏点？麦氏点阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘和脐连线的中、外1/3交点处，该点称为阑尾麦氏点(McBurney点)墨菲氏征？墨菲氏征检查方法：检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸.深吸气时，发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，见于急性胆囊炎。西医病因1.梗阻obstruction开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫细长盲管阑尾扭曲管腔狭窄异物堵塞：粪石、蛔虫感染infectionG-杆菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主。中医病因病机脾胃受损，肠道失调饮食不节糟粕积滞，生湿生热气血瘀滞积于肠道寒温不适外邪侵入肠中经络阻塞气血凝滞郁久化热情志不畅肝气郁结传化失职食积痰凝瘀积暴急奔走跌补损伤气血不和败血浊气壅遏肠中肠痈肠痈的病理分型？临床病理分型1.单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层轻度炎症、症状轻。2.化脓型：炎症波及全层脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成。3.坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔。4.阑尾周围脓肿：炎性肿块、阑尾周围脓肿形成。疾病转归慢性阑尾炎阑尾周围脓肿吸收急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎死亡急性阑尾炎疾病转归临床表现及诊断局部症状：典型：转移性右下腹痛（80%）不典型：右下腹持续性痛（20%）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻全身症状：低热、乏力转移性右下腹痛形成过程？解释支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准）出现上腹或脐周痛炎症加重，刺激腹膜支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）出现右下腹疼痛体征强迫体位:直立时弯腰，平卧时屈右髋。右下腹固定压痛点：最主要腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。右下腹包块:提示阑尾周围脓肿右下腹皮肤感觉过敏：Sherren三角。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。实验室检查血常规WBC及N%比例升高（不绝对）尿常规少量的红细胞，可能系阑尾与输尿管及膀胱毗邻所致。影像学检查腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影。腹部B超:肿大的阑尾直径≥6mm或阑尾周围脓肿。腹部CT：阑尾增粗(管腔直径6mm)；阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水。腹腔镜检查：鉴别诊断有哪些？鉴别诊断—外科疾病1.右侧输尿管结石-----阵发性绞痛，会阴部放射痛，尿常规可见大量红细胞，泌尿系B超及KUB可见结石影。2.胃十二指肠溃疡穿孔-----上腹部仍有疼痛，板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见膈下游离气体。3.急性肠系膜淋巴结炎-----多见于儿童，无转移性腹痛，多继发于上呼吸道感染。4.Meckel憩室炎。5.急性胆道感染。6.回盲部肿瘤、阑尾类癌等。鉴别诊断—妇科疾病1.黄体破裂2.卵巢囊肿蒂扭转3.异位妊娠破裂4.盆腔炎妇科疾病我们可以通过妇科B超及诊断性腹穿或后穹隆穿刺鉴别。鉴别诊断—内科疾病1.胃肠炎2.右下肺炎3.过敏性紫癜（肠型）4.右侧睾丸炎中医辨证要点？中医辨证要点（一）瘀滞型（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期）主证初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。（二）湿热型（相当于急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）主证腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。中医辨证要点（三）热毒型（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）主证腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚可出现汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。治疗一、治疗原则中医：六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。故本病的治疗以通腑泻热为主要治疗原则，再根据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治西医：以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发生为治疗原则。中西医结合治疗：根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗。治疗非手术治疗：头孢+甲硝唑早期单纯性诊断不肯定患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术形成炎性肿块手术治疗：开放、LA（腹腔镜下阑尾切除术）阑尾切除术脓肿切开引流术中医分型治疗①瘀滞型治法行气活血，通腑泻热。代表方大黄牡丹汤合红藤煎加减②蕴热型治法通腑泻热、利湿解毒。代表方复方大柴胡汤加减③热毒型（临床少用）治法通腑排脓、养阴清热。代表方大黄牡丹汤合透脓散加减大黄牡丹汤？大黄牡丹汤歌诀：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝冬瓜仁，肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消。组成：大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁用量：大黄12克(四两)、牡丹皮3克(一两)、桃仁9克(五十个)、冬瓜仁30克(半升)、芒硝9克(熔化)。用法：水煎，芒硝溶服(上药以水六升，煮取一升，去渣，纳芒硝，再煎沸，顿服之)。功用：泻热破结，散结消肿加减：若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力;血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血化瘀大柴胡汤？大柴胡汤歌诀：大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。组成：柴胡（15克）黄芩（9克）芍药（9克）半夏洗（9克）生姜切（15克）枳实（9克）大枣擘（4枚）大黄（6克）用法：水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。功用：和解少阳，内泻热结加减：兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。透脓散？透脓散歌诀：透脓散治毒成脓，芪归山甲皂刺芎;程氏又加银蒡芷，更能速奏溃破功。透脓散内用黄芪，山甲芎归总得宜，加上角针头自破，何妨脓毒隔千皮。组成：黄芪12克山甲(炒末)3克川芎9克当归6克皂角针4.5克功用：治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，服之即破用法：上药用水400毫升，煎至200毫升，温服。特殊情况超过72小时的阑尾炎，手术难度增加，若手术指征明确，仍应行手术治疗，但术后并发症风险增高。急性阑尾炎的并发症1.腹腔脓肿2.内、外瘘形成3.门静脉炎阑尾切除术后并发症1.出血2.切口感染3.粘连性肠梗阻4.术后早期炎性肠梗阻（EPII）5.阑尾残株炎（残端1cm）6.粪瘘——保守治疗有效特殊类型阑尾炎1.新生儿：穿孔率、死亡率高。尽早手术2.小儿：易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状重。尽早手术3.老人：复杂、并发症多、死亡率高。及时手术4.妊娠期：中晚期妊娠阑尾部位差异大。尽早手术5.AIDS/HIV病人：症状体征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。应尽早手术。慢性阑尾炎1.由急性阑尾炎迁延转变而来2.临床表现，有急性阑尾炎病史，反复发作，呈不规则右下腹隐痛或不适，体征：右下腹固定的局限性压痛。慢性阑尾炎诊断与治疗，X线钡剂灌肠有诊断价值！明确诊断后手术治疗，并行病理检查，警惕恶变！！第二部分：理论技能实践病例1略：第三部分：教学总结诊断治疗思路一、转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，约有10％~20％的急性阑尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。二、急性阑尾炎在诊断时需注意对以下几个问题作出较准确的判断：①炎症的类型；②腹膜炎的范围；③全身中毒症状的严重程度；④有否形成阑尾周围脓肿。三、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，病理损害程度不同，其反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前腹膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲肠后位阑尾，反应轻或不明显。诊断治疗思路四、严格掌握手术与非手术治疗及中转手术的适应症。非手术治疗过程中，应动态观察病人的病情变化，作为判断炎症发展或消退的参考，也可作为中转手术治疗的重要依据。五、急性阑尾炎经中西医结合非手术治疗炎症消退后，仍有较高复发率。因此，对诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。注意事项1.临床上的阑尾炎患者就诊时的主诉往往只是一个时间横断面的主诉，病史的询问非常重要。2.存在症状不典型的阑尾炎。3.要注意鉴别诊断（如阑尾周围脓肿）。综上所述，临床医师在作出阑尾炎诊断时既要慎重，也要果断，因为诊断决定治疗。第四部分：问答及思考问答及思考1.阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗。2.阑尾炎保守治疗过程中西医疗效对比。3.阑尾炎的辨证施治。4.阑尾炎手术时机的选择。5.阑尾炎术后并发症的预防及治疗。