11压疮预防和治疗-快速参考指南

压疮预防和治疗—快速参考指南南京市中医院ICU周卉婷皮肤护理＊是病人基础护理中一个基本组成部分＊压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题这本《快速参考指南》总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针。它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）历经4年共同努力的成果。目录目的和范围方法国际NPUAP-EUAP压疮定义国际NPUAP-EUAP压疮分级系统压疮的治疗建议：压疮的分级愈合过程的评估和监测营养在压疮愈合中的角色疼痛的评估和管理支撑面在压疮治疗中的应用清洗清创敷料感染的评估和治疗生物物理疗法在压疮管理中的应用生物敷料治疗压疮生长因子治疗压疮压疮的手术治疗临终关怀患者的压疮管理致目前主要存在问题预防措施会忽视对压疮评估不够准确在压疮预防和治疗方面还在使用一些过时或不恰当的方法和手段对压疮的知识缺乏敷料的选择目录目的和范围方法国际NPUAP-EUAP压疮定义国际NPUAP-EUAP压疮分级系统压疮的治疗建议：压疮的分级愈合过程的评估和监测营养在压疮愈合中的角色疼痛的评估和管理支撑面在压疮治疗中的应用清洗清创敷料感染的评估和治疗生物物理疗法在压疮管理中的应用生物敷料治疗压疮生长因子治疗压疮压疮的手术治疗临终关怀患者的压疮管理致国际NPUAP-EPUAP压疮定义压疮＊是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。＊这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。教育专业人员区分压疮和其他类型的伤口（如静脉性溃疡、动脉性溃疡、神经性溃疡、由失禁引起的皮炎、皮肤撕裂伤和擦伤）。（证据强度=C）StageI（I期）:指压不变白的红肿局部指压不变白的红肿皮肤完整肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷StageII（II期）:真皮层部分缺损缺损涉及真皮层的局部浅表开放的红粉色创面，无坏死组织完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱浅表溃疡此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤StageIII（III期）：全皮肤层缺损全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但未涉及深部组织；可有潜行和窦道深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅；而一些肥胖的部位则会非常深StageIV（IV期）：组织全层缺损全皮层缺损伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表美国补充的分期方法可疑深部组织损伤期——深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。美国补充的分期方法不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知＊缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。＊无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。＊足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除风险评估的实施入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都需重新评估（证据强度=C）当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划。（证据强度=C）＊在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以最大限度地减少这些变量的影响。皮肤评估教育专业人员如何进行全面的皮肤评估，包括识别变白反应，局部过热，水肿，硬结（硬度）的技术。（证据强度=B）这些额外的评估技术可用于护理所有类型的患者。但是，有证据表明，I期压疮在黑色素沉着的皮肤人群中是检测不到的，因为红肿区域不容易看到。定期检查皮肤红肿的迹象，以识别压疮的危险。检查的频率可能在全身状况任何一点有恶化时增加。（证据强度=B）持续的皮肤评估对于检测压力损伤的早期迹象是必需的。皮肤评估皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评估，特别是黑色素沉着的人群。（证据强度=C）＊局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这些额外的标志要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。（证据强度=C）大量研究发现，疼痛是压疮患者的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明，局部疼痛是组织损坏的前兆皮肤评估观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤。（证据强度=C）许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道（如导管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等）皮肤护理只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面。（证据强度=C）发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反复受压预防压疮不要按摩（证据强度=B）急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。按摩不能作为压疮预防的策略被推荐皮肤护理不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。（证据强度=C）当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，尤其是年老脆弱的皮肤使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。（证据强度=B）干燥的皮肤是压疮发生的一个重要而客观的危险因素使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。（证据强度=C）潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变RelieveoreliminatethePressuresource（缓解或移除压力源）压力分布：30度侧卧更换体位预防压疮----更换体位所有的高危人群都应更换体位。更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度。（证据强度=A）对骨隆突部位的短时间高压力，和对骨隆突部位的长时间低压力，所造成的损害是同样的。为了减轻患者压疮进一步加重的风险，减少她/他受压的时间和强度是非常重要的更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须考虑到患者的状况和支撑面。（证据强度=C）更换体位预防压疮----更换体位的频率更换体位的频率受到个体差异的影响（证据强度=C）和使用的支撑面的影响。（证据强度=A）1.更换体位的频率取决于患者的组织耐受程度，他/她的活动度和可动性水平，他/她的一般健康状况，整体治疗目标和患者的皮肤状况评估。（证据强度=C）2.评估患者的皮肤状况和基本舒适度。如果患者对更换体位的措施没有预期的反应，需重新考虑更换体位的频率和方法。（证据强度=C）3.更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。（证据强度=A）患者如果在无压力重分布功能的气垫床上，应比在弹性泡沫床垫上更加频繁地更换体位。更换体位的频率应取决于支持面的压力重新分配的性质更换体位预防压疮----更换体位技术1更换体位有助于保持患者的舒适，尊严和功能。（证据强度=C）1.更换患者体位以达到缓解压力或压力重新分配的目的。（证据强度=C）2.避免皮肤受到压力和剪切力。（证据强度=C）3.借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者。（证据强度=C）4.避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。（证据强度=C）更换体位预防压疮----更换体位技术21.避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。（证据强度=C）2.更换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者她/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据强度=C）3.如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（证据强度=C）压疮的评估1．对压疮进行初始评估，并至少每周重新评估一次，记录结果。（证据强度=C）建议2周一次评估压疮愈合的进展。不过，每周评估更能让医务人员发现早期并发症和按需改变诊疗计划。2．每次更换敷料时，注意观察压疮情况（如伤口好转、延迟、分泌物增多或减少、感染征兆或其他并发症），看是否需要对诊疗作出改变。（证据强度=C）压疮的评估3.评估并准确记录压疮的特征，如位置、分类/分期、大小、组织类型、伤口床、伤口周围情况、伤口边缘、窦道、深部损伤、潜行、分泌物、坏疽、气味、有/无肉芽和上皮形成。（证据强度=C）3.1.每次测量伤口时，将患者置于统一一致的正中位置。（证据强度=C）3.2.长度和宽度：每次测量伤口长度和宽度，应采用统一一致的方法，便于在不同的测量中得出有意义的对比。（证据强度=B）3.3.伤口深度、潜行和深部损伤：选择统一一致的方法测量深度。当探测伤口深度或确定深部损伤的程度或潜行时，应注意避免引起损伤。（证据强度=C）3.4.利用压疮评估结果制定最佳的促进愈合的治疗计划。（证据强度=C）压疮治疗的需求是根据其愈合或延迟而变的。治疗的策略应建立在连续反复评估压疮当前情况的基础上预防疼痛1．患者更换体位时，应使用升举设备或过床单，从而使过程中的磨擦力和∕或剪切力降到最小。同时要尽量保持床单等物品平整，没有褶皱。（证据强度=C）2．只要有可能，给患者安置的体位尽量不要触及压疮。（详见“支撑面和更换体位”部分）（证据强度=C）3．避免将患者置于压力增加的体位，例如：半坐卧位就比30°或90°的侧卧位或者半侧卧位的压力大。（证据强度=C）4．对伤口进行轻柔的处理将疼痛降至最小。如非必须，采用冲洗而非擦洗的方式来清洁伤口；同时保护伤口周围皮肤。（证据强度=C）处理一般疼痛尽量使用能够避免引起疼痛的敷料和∕或不需要经常更换的敷料（例如：水胶体敷料，水凝胶敷料，藻酸盐敷料，聚氨酯薄膜泡沫敷料，泡沫敷料，软硅酮敷料以及布洛芬敷料［美国尚不能使用］）。注意：纱布较易引起疼痛。（证据强度=C）如果患者愿意，鼓励其把改变体位作为一种减轻疼痛的方式。（证据强度=C）对一个由于压疮而引起疼痛的患者来说，音乐、冥想、娱乐消遣、谈话以及指导性意念疗法等方式，有时都可能起到缓解疼痛的效果。（证据强度=C）通过使用防粘连的敷料，覆盖伤口并保持伤口的湿润，来减小压疮所造成的患者疼痛（注：坚固的干痂一般不必湿化）。（证据强度=B）支撑面在压疮治疗中的应用支撑面1．根据患者对重新分布压力，减少剪切力和控制微环境的需要，提供与其情况相适应的支撑面。（证据强度=C）2．如果出现下面的情况，则需要更换患者目前正在使用的床垫，使压力重新分布，剪切力减少，微环境得到控制：患者无法保持一个合适的体位，使压疮部位不受压。在两个或两个以上的关节部位有压疮（例如：骶骨和大转子），从而限制了翻身方式的选择。在恰当的综合护理手段下，压疮仍然不能愈合或者情况恶化。有发生更多压疮的高风险。目前使用的支撑面已经不起作用。（证据强度=C）支撑面在压疮治疗中的应用3．如果压疮无法愈合：3.1.重新评估患者情况和他∕她的压疮情况。3.2.根据指征加强预防措施。3.3.根据患者的需要，考虑更换支撑面，使压力的重新分布得到改善，减少剪切力，微环境得到控制。（证据强度=C）4．在更换目前使用的床垫之前：4.1.评估以前和现在的预防和治疗计划的效果。4.2.确立治疗目标，使之与患者的目标、价值观以及生活方式相统一。（证据强度=C）支撑面在压疮治疗中的应用5．根据患者的需要选择一种支撑面，要考虑到以下因素：压疮的数量，严重程度以及压疮发生的部位；发生更多压疮的风险；所需